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1、学习目标知识目标：掌握新生儿窒息和新生儿呼吸窘迫综合征的诊断要点及治疗方法。能力目标：能根据主诉-新生儿呼吸困难开展病史采集、进行体格检查、选择并分析辅助检查、做出诊断及列出治疗措施。素质目标：具有良好的医德医风、对患儿同情、尊重与关爱；具备健康的心理素质和良好的身体素质。任务7 新生儿呼吸困难一、任务描述（一）病史摘要患儿，男，12小时。呼吸困难12小时。胎龄25+3周，出生体重1250克；出生时Apgar评分9分。生后2小时左右出现呼吸急促、呻吟、三凹征等症状，且逐渐加重。急送NICU后经头罩吸氧面色青紫未能缓解。体格检查：T 35.5，P138次/分，R72次/分，WtKg。反应差，早产
2、儿貌，面色青紫，四肢末梢皮肤青紫，前囟门,平坦，鼻扇，口唇发绀，三凹征，呼吸急促，呻吟呼吸，双肺未闻及干湿性啰音。心率138次/分，未闻及杂音，吸吮反射、拥抱反射、觅食反射、握持反射均减弱。血气分析显示严重呼吸性酸中毒。X线胸片：见两肺野透过度明显降低，呈毛玻璃样改变。（二）任务要求根据上面的病史资料、体检结果、辅助检查结果回答下列问题：1.提出可能的诊断及诊断依据。2.应与那些疾病鉴别。3.进一步做那些检查有助诊断。4.主要治疗措施。二、概 念新生儿呼吸困难是指新生儿出生建立正常呼吸后，由于各种原因引起的呼吸急促或深慢、节律不整、吸气相与呼气相比例失调以及呼吸辅助肌动作明显的表现如出现三凹征
3、（胸骨上窝、肋间隙、剑突下凹的吸气性凹陷）和鼻翼扇动等。引起新生儿呼吸困难的病因有以下几类：1.上呼吸道阻塞 常见的疾病有鼻后孔闭锁、巨舌畸形、先天性甲状腺肿、喉蹼、喉软化、气管食管瘘、气管狭窄、支气管狭窄等。2.肺部疾病 常见的疾病有新生儿呼吸窘迫综合征、羊水吸入或胎粪吸入综合征、湿肺、支气管肺发育不良、感染性肺炎、气漏、肺出血等。3.先天性疾病 肺发育不良、膈疝、先天性大叶性肺气肿、食管闭锁、胸腔内囊肿或肿瘤等。4.非肺部疾病 新生儿窒息、充血性心力衰竭、中枢神经系统损伤、代谢性疾病等。三、诊断步骤（一）采集病史1.呼吸困难发生的时间。2.胎龄、母孕期健康情况、羊水多少、有无羊水早破、有无
4、出生窒息史及胎粪污染羊水；胎盘脐带情况；新生儿呼吸窘迫综合征以早产儿发病率高；凡能造成胎儿或新生儿缺氧的因素均可引起窒息。3.呼吸时伴随发出的声音和其他症状也可为诊断提供某些线索。 （二）体格检查1.青紫与呼吸困难是否一致，哭闹时减轻或加重。2.皮肤的性状与颜色，有无表皮剥脱，指、趾甲及脐带是否被胎粪黄染。 3.胸部的视、触、叩、听诊，包括双肺、心。4.肌张力的变化。 5.弹足底或插鼻管后反应。（三）辅助检查1.泡沫实验。2.肺泡表面活性物质测定。 3.血气分析。 4.X线检查。5.超声波检查。四、新生儿窒息新生儿窒息是指生后1分钟内，无自主呼吸或未能建立规律呼吸，而导致低氧血症和混合性酸中毒
5、。国内发病率约为510，是引起新生儿死亡和伤残的重要原因之一。(一)病因 凡能造成胎儿或新生儿缺氧的因素均可引起窒息。 1.孕母因素 孕母有慢性或严重疾病，如心、肺功能不全、严重贫血、糖尿病、低血压等；妊娠并发症：妊娠高血压综合征；孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄35岁或16岁、多胎妊娠等。 2.胎盘因素 前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。 3.脐带因素 脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。 4.胎儿因素 早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等；先天性畸形：如食道闭锁、喉蹼、肺发育不全、先天性心脏病等；宫内感染；呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎粪吸入。 5.分娩因素 头盆不称、宫缩乏力、臀位，使用高位产钳、胎头吸
6、引、臀位抽出术；产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用不当等。 (二)病理生理 大多数正常新生儿生后2秒钟开始呼吸，5秒钟后啼哭，10秒钟到1分钟出现规律呼吸。新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的继续，其本质是缺氧。1.缺氧后的细胞损伤 缺氧可导致细胞代谢、功能障碍和结构异常，甚至死亡，是细胞损伤从可逆到不可逆的演变过程。不同细胞对缺氧的易感性各异，以脑细胞最为敏感，其次是心肌、肝和肾上腺细胞，而纤维、上皮及骨骼肌细胞的耐受性较高。（1）可逆性细胞损伤：细胞所需能量主要由线粒体生成的ATP共给。缺氧首先是细胞有氧代谢线粒体内氧化磷酸化发生障碍，使ATP产生减少甚至停止。由于能源缺乏，加之缺氧，导致细
7、胞代谢、功能和形态异常：葡萄糖无氧酵解增加、细胞水肿、细胞钙内流等。本阶段如能恢复血流灌注和供氧，上述变化可完全恢复，一般不留后遗症。 （2）不可逆性细胞损伤：长时间或严重缺氧，将导致不可逆性细胞损伤：严重的线粒体形态和功能异常、溶酶体破裂。此阶段即使恢复血流灌注和供氧，上述变化亦不可完全恢复。存活者多遗留后遗症。（3）血流再灌注损伤：恢复后，由于血流再灌注可导致细胞内钙超载和氧自由基增加，从而引起细胞的进一步损伤。 2.窒息的发展过程（1）原发性呼吸暂停：缺氧初期，机体出现代偿性血液重新分布。由于儿茶酚胺分泌增加和其选择性血管收缩作用，使肺、肠、肾、肌肉和皮肤等血流量减少，而脑、心和肾上腺的
8、血流量增多。由于缺氧而导致呼吸停止即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，心率先增快后减慢，血压升高，伴有紫绀。此阶段若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。（2）继发性呼吸暂停：若缺氧持续存在，在原发性呼吸暂停后出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。此时肺、肠、肾、肌肉和皮肤等血流量严重减少，脑、心和肾上腺的血流量也增少，可导致机体各器官功能和形态损伤，如脑和心肌损伤，休克、应激性溃疡等。此时肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降，此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。临床上有时难以区分原发性和继发性呼吸暂停，为不延误抢救，均可按继发性呼吸暂停处理。 （三）
9、临床表现 1.胎儿缺氧表现 早期有胎动增加，胎心率160次/分；晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率100次/分；羊水胎粪污染。2.新生儿窒息诊断和分度 Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿有无窒息及其程度的方法，由Apgar首先提出而命名。内容包括皮肤颜色(appearance)、心率(pulse)、对刺激的反应(grimace)、肌张力(activity)和呼吸(respiration)五项指标；每项02分，总共10分(表7-1)，810分为正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息；分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行。1分钟评分仅是窒息诊断和分度的依据，5分钟及10分钟评分有助
10、于判断复苏效果及预后。Apgar评分易受多种因素影响，如早产儿肌张力低、或孕母应用镇静药等，评分均较实际的低，故近年认为出生时加做脐血血气可增加判断窒息的正确性。表7-1 新生儿Apgar评分标准体征评分标准评分评分0121分钟5分钟皮肤颜色青紫或苍白身体红，四肢青紫全身红心率(次/分)无100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢，不规则正常，哭声响3.并发症 缺氧缺血可造成多器官受损，但不同组织细胞对缺氧的易感性各异，其中脑细胞最敏感，其次为心肌、肝和肾上腺；而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高，因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异。中枢神经系
11、统：缺氧缺血性脑病和颅内出血；呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征、持续性肺动脉高压及肺出血等；心血管系统：缺氧缺血性心肌损害，表现为心律紊乱、心力衰竭、心源性休克等；泌尿系统：肾功能不全、衰竭及肾静脉血栓形成等；代谢方面：低血糖或高血糖、低钙及低钠血症等；消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎及黄疸加重或时间延长等。（四）辅助检查 对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度或胎头露出宫口时取头皮血行血气分析，以评估宫内缺氧程度；生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。（五）治疗 生后应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行，并由产、儿科医生共同协作进行
12、。1.复苏方案 采用国际公认的ABCDE复苏方案。A(air way)清理呼吸道；B(breathing)建立呼吸；C(circulation)维持正常循环；D(drugs)药物治疗；E(evaluation)评估。前三项最重要，其中A是根本，B是关键，评估贯穿于整个复苏过程中。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标，并遵循：评估一决策一措施一再评估再决策再措施程序，如此循环往复，直到完成复苏。应严格按照ABCDE步骤进行复苏，其步骤不能颠倒。大多数经过A和B步骤即可复苏，少数则需要A、B及C步骤，仅极少数需A、B、C及D步骤才可复苏。 2.复苏步骤和程序 新生儿娩出后立即置于预热的开放
13、式抢救台上，设置腹壁温度为36.5。用温热干毛巾揩干头部及全身，以减少散热；肩部以布卷垫高23cm，使颈部轻微伸仰，然后进行复苏。（1）清理呼吸道（A）：如羊水清或稍浑浊，应立即吸净口、咽和鼻腔的粘液，应先吸口腔，后吸鼻腔，吸引时间不应超过10秒，见图7-1。如羊水混有较多胎粪，应于肩娩出前即吸净口腔和鼻腔；肩娩出后、第一次呼吸前，应气管插管吸净气道内的胎粪。 图7-1 吸引先口腔后鼻腔 （2）建立呼吸（B）：包括触觉刺激和正压通气。触觉刺激：清理呼吸道后拍打或弹足底12次，或沿长轴快速摩擦腰背皮肤12次，见图7-2、图7-3。如出现正常呼吸，再评估心率，如心率100次/分，再评估肤色，如红润或仅手足青紫可观察。图7-2 拍打或弹足底 图7-3 摩擦背部 正压通气：如无规律呼吸或心率100次/分，出现自主呼吸可评估肤色，吸氧或观察；如无规律性呼吸或心率100次/分，需进行气管插管正压通气。（3）维持正常循环（C）：即胸外心脏按压。如气管插管正压通气30秒后，心率60次/分或心率在6080次/分不再增加，应同时进行胸外
