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1、危重患者的护理常规对于危重症患者的护理,护士不仅要注重高技术性的护理,同时也不能忽视患者 的基础生理需要,它是危重病护理的重要工作内容之一,其目的是满足患者的基本生 理功能、基本生活需要、舒适安全的需求,预防压疮、坠积性肺炎、废用性萎缩、 退化及静脉血栓形成等并发症的发生;护士应全面、仔细、缜密地观察病情,判断疾 病转归;必要时设专人护理,并于护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理 措施,以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考;一、危重患者的病情监测危重患者由于病情危重、病情变化快,因此对其各系统功能进行持续监测可以 动态了解患者整体状态、疾病危险程度以及各系统脏器的损害程度,对及时发现病
2、 情变化、及时诊断和抢救处理极为重要;危重患者病情监测的内容较多,最基本的是 中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等;1. 中枢神经系统监测 包括意识水平监测、电生理监测如脑电图、影像学监测如CT与MRI、颅内压测定和脑死亡的判定等;其中最重要的是意识水平监测，可采用 GCS 计分;颅内压的测定可了解脑积液压力的动态变化,从而了解其对脑功能 的影响;2. 循环系统监测 包括心率、心律、无刨和有创动脉血压、心电功能和血流动力 功能监测如中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排量及心脏指数等;3. 呼吸系统监测 呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量、死腔量、呼气压力测定、肺胸顺应性监测；痰
3、液的性质、量、痰培养的结果；血气分析；胸片等; 其中血气分析是较重要的监测手段之一，护士应了解其各项指标的正常值及其意 义;4. 肾功能监测 肾脏是调节体液的重要器官，它负责保留体内所需物质、排泄代谢 产物、维持水电解质平衡及细胞内外渗透压平衡，同时它也是最易受损的器官之 一，因而对其功能的监测有重要意义;包括尿量，血、尿钠浓度，血、尿的尿素氮， 血、尿肌酐，血肌酐清除率测定等;5. 体温监测 是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指 标;正常人体温较恒定，当代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高，而极重 度或临终患者体温反而下降;二、保持呼吸道通畅清醒患者应鼓励患者定时
4、做深呼吸或轻拍背部,以助分泌物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失,呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头,而引起呼吸困难甚至窒息,故应使患者头偏向一侧,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅;并通过呼 吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等,预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等;三、加强临床基础护理1. 保持患者良好的个人卫生 按要求为患者进行晨晚间护理,必要时行床上擦浴, 及时更换污浊的床单位及病号服;保持口腔卫生,根据需要进行口腔护理,增进食 欲;对不能经口腔进食者更应做好口腔护理,防止并发症的发生;对眼睑不能闭 合的患者应注意眼睛护理,涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼,以防角膜干 燥而引起的溃疡
5、、结膜炎;排便后清洁会阴部,定时会阴冲洗以保持会阴部清洁;2. 皮肤护理 由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素,有 发生皮肤完整性受损的危险;故应加强皮肤护理,做到“六勤一注意”,即：勤观 察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理,注意交接班;通过规律翻身变 换体位,保持床单位清洁,使用缓解局部压力的装置来避免患者发生压疮;3. 维持排泄功能 排便护理,协助患者大小便,必要时给予人工通便；留置尿管者 应执行留置导尿护理常规;4. 保持肢体功能 经常为患者翻身做四肢的主动或被动运动;患者病情平稳时, 应尽早协助其进行被动肢体运动,每天2或3次,轮流将患者的肢体进行伸屈、内
6、收、外展、内旋、外旋等活动,同时作按摩,以促进血液循环,增加肌肉张力,帮 助恢复功能,预防肌腱及韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下 垂的发生;必要时可给予矫形装置;5. 做好呼吸咳嗽训练,防止坠积性肺炎 通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰 等,来预防呼吸道分泌物淤积、肺炎、肺不张等;6. 注意患者安全 使用床档或其他保护用具约束患者,防止坠床或自行拔管等；对 谵妄、躁动和意识障碍的患者,要注意安全,合理使用保护具,防止意外发生;牙 关紧闭、抽搐的患者,可用牙垫、开口器,防止舌咬伤,同时室内光线宜暗,工作 人员动作要轻,避免因外界刺激而引起抽搐;准确执行医嘱,确保患者的医疗安 全
7、;7. 保持导管通畅 危重患者身上有时会有多根引流管,应注意妥善固定、安全放置, 防止扭曲、受压、堵塞、脱落,保持其通畅,发挥其应有的作用;同时注意严格执 行无菌操作技术,防止逆行感染;四、危重患者的心理护理在对危重患者进行抢救的过程中,由于各种因素的影响,会导致患者产生极大的 心理压力;这些因素包括：病情危重而产生对死亡的恐惧；突然在短时间内丧 失对周围环境和个人身体功能的控制，完全依赖于他人；不断地进行身体检查，甚 至触及身体隐私部分；突然置身于一个完全陌生的环境；治疗仪器所产生的声 音、影像、灯光等对患者的刺激；因气管插管和呼吸机治疗而引起的沟通障碍等 等;患者的家人也会因自己所爱的人的
8、生命受到威胁而经历一系列心理应激反应,因 而，心理护理是护理人员的重要职责之一;护士应做到：1. 表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受;态度要和蔼、宽容、诚恳、富有 同情心;2. 在任何操作前向患者做简单、清晰的解释;语言应精练、贴切、易于理解；举止 应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给患者充分的信赖感和安全感;3. 对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通 气支持是暂时的;4. 对因人工气道或呼吸机治疗而出现语言沟通障碍者，应与患者建立其他有效的沟 通方式，鼓励患者表达他的感受，并让患者了解自己的病情和治疗情况，保证与患 者的有效沟通;5. 鼓励患者参
9、与自我护理活动和治疗方法的选择;6. 尽可能多地采取“治疗性触摸”;这种触摸可以引起患者注意，传递关心、支持 或接受的信息给患者，可以帮助患者指明疼痛部位确认他们身体一部分的完整性 和感觉的存在;7. 鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递爱、关心与支持;减少环境因 素刺激，病室光线宜柔和，夜问减低灯光亮度，使患者有昼夜差别感，防止睡眠剥 夺;病室内应安静，尽量降低各种机器发出的噪音，工作人员应做到“四轻”，即 说话轻、走路轻、操作轻、关门轻;在病室内适当位置悬挂时钟，令患者有时问 概念；在操作检查治疗时使用床帘，注意保护患者隐私;发热的护理常规护理诊断/问题1. 体温过高2. 体液不
10、足的危险3. 有皮肤完整性受损的危险4. 焦虑护理措施1. 饮食护理 给予清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质饮食,鼓励患者 多饮水;2. 活动与休息 卧床休息,限制活动量；保持室内空气新鲜,维持室温在18-22C，温度在 50%-70%;3. 药物治疗及护理1) 药物降温 遵医嘱给予抗生素、退热剂、静脉补液;2) 物理降温 在头部及大血管经过的浅表部位敷冰袋、降温贴；温水或酒精擦 浴，冰水灌肠等;3) 注意药物的副作用 对年老体弱及患心血管疾病的者应防止虚脱或休克现 象;4) 实施降温措施30分钟后测量体温，并做好记录和交班;4. 观察要点1) 定时测体温 每 4 小时测量一次，待体温恢复
11、正常;2) 观察生命体征及伴随症状 如是否寒战、淋巴结肿大、出血、单纯疱疹、关 节肿痛及意识障碍伴随症状;3) 观察饮水量及饮食摄取量、尿量变化5. 心理护理1) 体温上升期 患者会产生紧张、不安、害怕等心理反应，应加强巡视，给予精 神安慰，尽量满足患者的需求;2) 高热持续期 尽量解除高热带来的身心不适，满足患者合理的要求;6. 其他1) 口腔护理 鼓励多漱口，保持口腔清洁，对不能进食或昏迷的患者行口腔护理， 口唇干燥时给予涂护唇膏;2) 皮肤护理 保持皮肤清洁、干燥、协助其翻身，防止压疮等并发症;7. 健康教育1) 告知患者和家属保证充足营养及足量饮水的意义;2) 指导患者及家属识别体温异
12、常的早期表现;休克的护理常规一、 观察要点1. 意识与瞳孔2. 肢体温度和色泽3. 血压4. 尿量5. 心率、脉搏6. 呼吸7. 全身状况二、 护理措施1. 维持有效的通气功能1) 保持呼吸道通畅2) 及时供氧,提高动脉氧分压,改善组织缺氧;3) 呼吸困难者,尽早使用机械通气;4) 动态自主监测自主呼吸,辅助通气,血氧饱和度变化;2. 维持有效循环1) 快速补液 开放静脉通路 1-2 条,并保持通畅,一条扩容,一条输抢救用药;2) 血流动力学监测 根据病情动态监测 CVP、co 等;3) 体位 平卧或仰卧中凹位,更换体位后密切观察病情;4) 正确记录出入量,记每小时尿量;3. 应用血管活性药物
13、的护理1) 在补充血容量前提下,适当应用血管活性药;2) 由微量泵持续匀速泵入,优先选择中心静脉,防止渗漏;3) 使用期间严密观察血压变化,根据血压调节药量;4. 预防潜在性损伤感染,压疮,坠床,意外拔管;5. 心理护理 稳定病人情绪、减轻病人痛苦,安抚家属;昏迷病人护理常规护理诊断/问题1. 清理呼吸道无效2. 有误吸的危险3. 有感染的危险4. 皮肤完整性受损的危险5. 营养失调6. 排便失禁护理措施1. 饮食护理 予鼻饲高热量、高蛋白、易消化流食；4-6次/日200-300ml/次；2. 休息与活动1）头偏向一侧，取下活动性假牙，以防误吸，确保呼吸道通畅；2）保持肢体功能位置，早期遵医嘱
14、中频/气压治疗,预防肢体血栓形成；3）谵妄、烦躁不安者，立起床边护栏，避免坠床；遵医嘱给予镇静剂，适当约束， 防止外伤，剪短指甲，防止抓伤；3. 观察要点1）神志、瞳孔、T、P、R、BP、Sao2.2）皮肤黏膜有无压疮、感染等；3）进食情况有无呕吐、腹泻或便秘等；4）并发症 呼吸道感染，泌尿系感染，压疮，应激性溃疡；4. 其他1）保持床单位清洁、干燥、平整、翻身、拍背q2h,按需吸痰；2）眼睑不能闭合者，以凡士林纱布盖于眼上，以免角膜干燥或受伤；张口呼吸者, 用湿纱布覆盖；3）腕带标识要准确、清楚；5. 健康教育1）保持肢体功能位，加强功能锻炼,预防肌肉萎缩、关节畸形；2）定期复查血压、血糖、血脂等，遵医嘱调整用药；
