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1、原发性抗磷脂综合征诊疗指南【概述】抗磷脂综合征（）是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉、静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体（），上述症状可以单独或多个共同存在。可分为原发性抗磷脂综合征（）和继发性抗磷脂综合征（），多见于系统性红斑狼疮或类风湿关节炎等自身免疫病。此外，还有一种少见的恶性抗磷脂综合征（），表现为短期内进行性广泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡。的病因目前尚不明确，可能与遗传、感染等因素有关。多见于年轻人，男女发病比率为：女性中位年龄为岁。【临床表现】一、动、静脉血栓形成血栓形成的临床表现取决于受累血管的种类、部位和大小，可以表现为单一或多
2、个血管累及（见表）。的静脉血栓形成比动脉血栓形成多见。静脉血栓以下肢深静脉血栓最常见，此外还可见于肾脏、肝脏和视网膜。动脉血栓多见于脑部及上肢，还可累及肾脏、肠系膜及冠状动脉等部位。肢体静脉血栓形成可致局部水肿，肢体动脉血栓会引起缺血性坏疽，年轻人发生中风或心肌梗死应排除可能。二、产科胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全，可引起习惯性流产、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟滞或死胎。典型的流产常发生于妊娠周以后，但亦可发生得更早,这与抗心磷脂抗体（）的滴度无关。孕妇可发生严重的并发症，早期可发生先兆子痫，亦可伴有溶血、肝酶升高及血小板减少，即HEL（LH，emol）综合症。三、血小板减少血小板减少是的另一重要
3、表现。四、其他80的%病人有网状青斑，心脏瓣膜病变是后出现的临床表现，严重的需要做瓣膜置换术。此外可有神经精神症状，包括偏头痛、舞蹈病、癫痫、格林-巴利综合征、一过性球麻痹等，缺血性骨坏死极少见。表的血栓临床表现累及血管临床表现静脉肢体深静脉血栓脑中枢静脉窦血栓肝脏小静脉肝肿大；转氨酶升高大静脉综合征肾脏肾静脉血栓肾上腺中央静脉血栓；出血、梗死，i病肺肺血管栓塞；毛细血管炎；肺出血；肺动脉高压大静脉上/下腔静脉综合征皮肤网状青紫；皮下结节眼视网膜静脉血栓动脉肢体缺血性坏死脑大血管中风；短暂性脑缺血发作；综合征小血管急性缺血性脑病；多发性脑梗死性痴呆心脏大血管心肌梗死；静脉搭桥后再狭窄小血管急性
4、循环衰竭；心脏停搏慢性心肌肥厚；心律失常；心动过缓肾脏大血管肾动脉血栓；肾梗死小血管肾血栓性微血管病肝脏肝梗死主动脉主动脉弓主动脉弓综合征腹主动脉附壁血栓皮肤指端坏疽眼视网膜动脉和小动脉血栓实验室检查】一、的血清学检查1狼疮抗凝物是一种型免疫球蛋白，作用于凝血酶原复合物（、V、+及磷脂）以及复合体（因子IXaWa及磷脂），在体外能延长磷脂依赖的凝血试验的时间。因此检测是一种功能试验，有凝血酶原时间（）、激活的部分凝血活酶时间（）、白陶土凝集时间（）和蛇毒试验（）v其中以和较敏感。2目前标准化的检测是用酶联免疫吸附（）法，持续中高滴度的型与血栓密切相关，型与中晚期流产相关。分为两类，一类是非卩依
5、赖性抗体，多见于感染性疾病；另外一类是卩依赖性抗体，多见于自身免疫病。3抗卩I抗体抗卩抗体具有活性，用法检测，与血栓的相关性比抗心磷脂抗体强，假阳性低，诊断的敏感性与抗心磷脂抗体相仿。5其他如血、尿常规、血沉、肾功能和肌酐清除率等生化检查，此外抗核抗体、抗可溶性核抗原（）抗体和其他自身抗体检查排除别的结缔组织病。二、其它检查1、超声检查血管多普勒超声有助于外周动静脉血栓的诊断；型超声、切面超声则有助于心瓣膜结构和赘生物的检测；超还可监测妊娠中晚期胎盘功能和胎儿状况。2影像学检查影像学检查对血栓评估最有意义，动静脉血管造影可显示阻塞部位，有助于明确血栓大小和梗死灶范围。3组织活检皮肤、胎盘和其它
6、组织活检表现为血管内栓塞形成，一般无淋巴细胞或白细胞浸润，同样肾活检也表现为肾小球和小动脉的微血栓形成。【诊断要点】的诊断主要依靠临床表现和实验室检查，还必须排除其它自身免疫病和感染、肿瘤等疾病引起的血栓。至今国际上无统一的诊断标准。.诊断标准目前诊断最常用的分类标准见表2般认为抗卩I抗体比年提出的抗心磷脂抗体特异性高，故有中、高滴度抗卩I抗体阳性的病人应高度警惕。表原发性的分类标准（年）临床表现静脉血栓原原原原动原脉原血栓原原原原习原惯原性流产原原原原血原小原板减少原2实验室检查原（中、高水平）（中、高水平）狼疮抗凝物阳性确诊条件（.）、病程中至少有一个临床表现及一个实验室阳性指标；（）、须
7、次阳性，时间间隔月；（）、建议作年以上的随访，以排除继发于或其他自身免疫病。引12鉴别诊断：单从临床表现或实验室检查很难确诊。一个有中高滴度或阳性的患者，并有以下情况应考虑可能：无法解释的动脉或静脉血栓；发生在不常见部位的血栓（如肾或肾上腺）；年轻人发生的血栓；反复发生的血栓；反复发作的血小板减少；发生在妊娠中晚期的流产。静脉血栓需与蛋白、蛋白和抗凝血酶III缺陷症、血栓性血小板减少性紫癜、纤溶异常、肾病综合征、阵发性夜间血红蛋白尿、白塞病及与口服避孕药相关的血栓等疾病相鉴别。动脉血栓需与高脂血症、糖尿病血管病变、血栓闭塞性脉管炎、血管炎、高血压等疾病相鉴别。需要注意的是的出现并不一定发生血栓
8、，约的正常人中可以出现或类抗体阳性。梅毒和、病、传染性单核细胞增多症、结核等疾病分别有93、%39、%20、%20的%抗磷脂抗体阳性率。一些药物如酚噻嗪，普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、肼苯达嗪、苯妥英钠、奎宁普耐洛尔和口服避孕药也可以诱导出；另外，有一些恶性肿瘤如黑色素瘤、肾母细胞癌、肺癌、淋巴瘤和白血病等亦可出现或抗卩I抗体阳性。【治疗方案及原则】一、一般原则对的治疗主要是对症处理、防止血栓和流产再发生。一般不需用激素或免疫抑制剂治疗，除非对，如或伴有严重血小板减少（X）或溶血性贫血等特殊情况。抗凝治疗主要应用于阳性伴有血栓患者，或抗体阳性又有反复流产史的孕妇。对无症状的抗体阳性患者不宜进行抗凝治疗
9、。（详见表3）原表伴中、高滴度患者的治疗方案临床情况治疗无症状不治疗，或可疑血栓反复静脉血栓华法令，无限3期，动脉血栓I：R，3无，限，期初次妊娠不治疗，或单次流产，1周，不治疗，或反复流产，或1，周以后流产，无血栓妊娠全过程及产后61周活小剂量肝素（次）反复流产，或1，周以后流产，血栓形成妊娠全过程肝素治疗，产后用华法令网状青斑不治疗，或血小板X不治疗血小板X强的松引自0风湿病学第版），略作修改。注：阿斯匹林；：国际标准化比率常用的抗凝药物（1）肝素及低分子量肝素肝素是未分层的混合物，分子量在之间，低分子量肝素是指用化学和酶学方法将肝素裂解并提纯的一组分子量在4,000的6葡,胺0糖。与肝素
10、相比有以下特点：半衰期长，肝素为小时（小时），而是它的倍；抗血栓的作用强，而抗凝作用弱；对血小板作用小；不易引起骨质疏松。肝素每支，近年来肝素用量趋小剂量化，成人每日用量，临床上静脉或皮下注射使用。可以皮下注射，剂量为3一般每日一次；剂量较大时亦可每小时一次。监测肝素治疗的实验室指标，通常用，使肝素剂量控制在正常对照的倍为宜。肝素过量引起出血，可以用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白可中和肝素，鱼精蛋白宜缓慢滴注。（）华法令华法令的抗凝机制是抑制维生素依赖的凝血因子的合成，因此由华法令过量引起的出血，可以用维生素拮抗治疗。本药有致畸作用，孕妇禁忌。本药半衰期是33小时，一般要服12小2时4才能起作用，要从
11、小剂量逐渐增加，初期给，维持量因人而异，一般小于，平均m华法令用监测，用国际标准化比率（，）评估。患者标准，如出血风险加大，出血风险极大。（）抗血小板药抗血小板药物能抑制血小板粘附、聚集和释放功能，防止和抑制血栓形成。可以选用阿司匹林（）抑制的产生，用法，或磺吡酮，次；双嘧达莫抑制活性，增高血小板内的浓度，可与合用，用法，次；噻氯匹定通过受体抑制血小板和纤维蛋白原连接，用法，次。（）羟基氯喹可以减少的生成，有抗血小板聚集作用，近期有研究提示它可以保护病人不发生血栓。副作用有头昏、肝功能损害，心脏传导系统抑制、眼底药物沉着等但副作用比氯喹轻，发生率低。用法0二. 急性期治疗急性期血栓可行取栓术，
12、静脉血栓在72小时内手术，动脉血栓在81小2时内行取栓术或血管旁路术。有手术禁忌者，可以溶栓，国内常用的药物有尿激酶、链激酶，溶栓后用肝素或华法令抗凝治疗。但是临床经验提示溶栓药物对无助，因为很快能发生再栓塞。三. 慢性期治疗在慢性期以口服抗凝治疗为主，长期抗凝治疗会降低血栓的复发率，但亦会增加出血机会，应特别注意。抗凝治疗应监测，对动脉血栓应控制在，静脉血栓则宜在2.0。3一.般0认为对经良好抗凝治疗仍有血栓发生的患者，可加用羟基氯喹。四. 妊娠期治疗孕妇应按以下情况处理：既往无流产史，或妊娠前周发生的流产；通常以小剂量治疗；既往有妊娠周后流产病史，在确认妊娠后，皮下注射肝素，每天次，直至分娩前停用；既往有血栓史，在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗，在妊娠期不用华法令；产后治疗，由于产后前3个月发生血栓的风险极大，故产后应该继续抗凝治疗6，1周2；如果可能，在产后周内可以把肝素改用为华法令。五. 血小板减少的治疗对血小板X的轻度血小板减少而不合并血栓的病人，可以观察；对有血栓而血小板X病人要谨慎抗凝治疗；血小板5禁止抗凝，可以用强的松，大剂量静脉丙球注射，待血小板上升后抗凝治疗。六. 恶性抗磷脂抗体综合征本综合征常是骤然起病，一般主张抗凝并同时使用较大剂量激素，必要时联合使用血浆置换和静脉注射免疫球蛋白。
