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1、基本医疗保险定点医疗机构考核评分标准序号项目考核内容及要求标准评分标准（一）宏观管理工作（1）管理机构健全。0.1机构不健全不得分（2）院内医保管理制度完善，医保管理人员掌握并认真执行医保规定的相关政策。0.1制度不完善不得分；发现一人次考核不合格不得分（3）在明显位置悬挂医疗保险标志牌、导诊图、就诊流程等，内容准确。0.1缺一项不得分（4）对工作人员培训充分，医护人员了解医保的有关政策和法规及医保的相关知识，并掌握目录内容。0.1发现一人次考核不合格不得分（5）乙方工作人员积极配合医保中心各项检查工作。0.1不予配合一次不得分（6）三项目录维护及时、准确。0.3达不到标准不得分（7）乙方工作
2、人员服务态度好，有问必答，耐心解释。0.1未按要求发现一次不得分（8）医护人员责任心强，服务态度好，医疗服务质量满意率在90%以上、无医疗事故发生。0.5达不到标准不得分（9）方便参保人员就医，简化就诊程序。0.1未按要求此项不得分（10）无推诿患者及诱导患者治疗、用药。0.5未按要求此项不得分（11）*被投诉或被媒体曝光，情节严重者。0（12）*定点医疗机构不得以医保定点医疗机构名义进行媒体宣传。0（二）门诊管理（10分）（13）认真识别参保人员卡、册、姓名、年龄、人员类别等身份证实材料。0.5未按要求发现一次不得分（14）填写就诊手册清楚、及时、正确，处方书写规范，与上传数据一致。1发现一
3、次扣1分，两次以上不得分（15）医护人员不得利用职务之便为参保人员、离休人员串换、补改诊疗项目及药品或牟取私利。0.5发现一次不得分（16）对门诊患者应本着因病施治的原则，对症治疗，合理检查、合理用药、合理治疗。无大处方、人情方。不得大量检查造成公务员补助金流失。对离休人员应方便其就医，不得对其实行定额管理或将指标分解到人头。原则上不得重复使用具有同等作用的药品。3违反规定发现一例不得分（17）非患者本人持卡开药应认真核对代挂证、身份证等相关证件。0.5未按要求发现一人次不得分（18）对门诊特殊疾病和特殊治疗的病人就医，应认真填写门诊病历，处方书写清楚，无伪造。严格按特殊疾病和特殊治疗的要求治
4、疗、检查和用药。并及时上传相关数据。并不得以任何理由拒绝处方外配。门诊特殊疾病和特殊治疗数据上传及时、完整，因不上传数据造成的患者的经济损失由医疗机构负责。4违反规定发现一例不得分（19）门诊的大型检查，如CT、核磁共振、彩超、数字减影等百元以上检查项目，严格掌握检查指征，认真核对患者身份。0.5未按要求发现一人次不得分（三）住院管理（20）严格掌握入、出院标准，不得将门诊能够诊治的病人收住院，不得以任何理由推诿和拒收符合住院条件的患者住院，禁止挂床住院，分解住院现象。平均住院日不得超过卫生部门的规定。6违反规定发现一处不得分（改为违反规定不得分）（21）不得超规定收取住院押金。不得为逃避定额
5、管理而进行分解住院、转科治疗等。对于离休患者不得收取挂号费和医保范畴内的住院押金。3违反规定发现一处不得分（22）对住院患者应以主病主治，辅助治疗疾病不能超过两种（离休人员患多种疾病的要严格把关），因病施治。无不合理重复检查、人情检查及医务人员乘车诊疗。6违反规定发现一处不得分（23）应用乙类药、部分支付费用诊疗目录和自费药品及全部自费诊疗项目时必须通过患者或其家属同意并签字。离休人员医保目录外药品使用应有审批手续。2发现一人次不得分（24）严格检查入院病人的就诊手册、医保卡，做到人、卡、册相符。0.5发现一人次不得分（25）参保人员住院患者人均个人自付比例不高于住院医疗费用的30%。离休人员
6、住院患者人均个人自付比例不高于10%。3达不到要求不得分（26）平均住院费用控制在定额指示额度范围内。不得将由医院的违规行为所造成的损失转嫁患者。离休人员次住院费用超过2万元（含2万元）以上须向甲方申报治疗方案，并于结算后向甲方报备完整病历、处方、明细等相关资料。3违反规定不得分（27）住院病历中医嘱等级护理及病程记录、各项检查、治疗及收费记录及时，书写清楚完整、无伪造。3未按要求发现一处扣一分。（28）住院患者药费占总住院费用不超过50%。出入院诊断符合率大于90%。3达不到要求不得分（29）同一疾病治疗过程中，相同作用效果的药品不能超过2种（含2种）。同种药品不同剂型不得同时应用。2违反规
7、定发现一次扣一分（30）根据病情做相关辅助检查和使用医用材料，医用材料（含特殊医用材料）应用时，应选用价廉物优品种。所用医用材料必须是经国家食品和药品监督管理局批准的械准字材料（进口医用材料必须在国家食品和药品监督管理局注册）。2违反规定不得分（31）*存在冒名顶替、虚假住院等采用违规手段骗取医疗保险基金的行为。（32）对在院期间的费用上传时间要求实行网络电子病历的医院不得超过72小时，其它方式录入信息的医院不得超过48小时，出院三日内结算。5违反一次扣一分（改为达不到标准不得分）（33）出院检查只可针对入院检查中异常项目进行复查，不得进行不合理检查或普查。2违反规定不得分（34）留存患者的医
8、保卡并在住院一览卡上做医保登记，医保卡在住院病房保管，以便核查。0.5违反规定发现一次不得分（35）同所医院、同种疾病住院，原则上间隔超过15天。1违反一次不得分（36）*本医院职工不够住院条件住院。未按规定与离休人员进行年终结算。（37）对住院患者严禁使用前紧后松的管理办法。1违反一次不得分（四）诊疗项目及药品管理（原20分）现15分（38）医疗保险药品目录中药品的备药率达标（三级综合医院85%以上、二级综合医院80%以上、中医医院中成药占85%以上、专科医院目录内本专科药品占85%以上）。国家降价药品备药率占95%以上。0.5达不到标准不得分（39）按卫生部处方管理办法和抗菌药物临床应用指
9、导原则的相关规定对症治疗，合理用药，无分解项目，大处方，人情方。3达不到标准不得分（40）严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务项目、医用材料等管理办法。2未按要求执行药品目录扣2分，未按要求执行诊疗目录扣1分，服务项目目录扣1分（41）大型设备检查的阳性率是否达到要求（CT70%、ECT80%、MRI80%、镜类检查70%）。0.5达不到标准发现1处扣1分（改为达不到标准不得分）（42）人均临床医保目录内药品费用占总药品费用85%以上。0.5达不到标准不得分（43）乙方必须采购并使用同种药品中价格低廉的药品。0.5违反1次扣1分（改为违反1次不得分）（44）患者医保外药品费用占全部医疗
10、费用6%以下。3未按要求此项不得分（45）乙方在执行卫生、物价部门对收费标准的相关规定时，（上传数据）无违价情况。4违反规定发现1次扣1分，三次以上不得分（46）乙方开展的新技术、应用新材料，需上报甲方，经甲方组织专家论证、批准后方可对参保人员应用。0.5违反1次扣1分（改为违反一次不得分）（47）乙方按有关部门规定公开公示药品通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家、主要中药饮片产地等情况；植入性或介入性医疗器械公示产品名称、规格型号、价格和厂家等情况。0.5未按要求此项不得分（六）信息系统管理（20分）（54）*利用医保信息系统从事危害公共合法利益和参保人员利益的活动或擅自传播从医保信息系统获得的国家机密、参保人员的涉密信息。（55）*从事任何不经过医保管理系统直接或间接篡改、复制、破解医保业务数据的行为（56）退结算操作10每退1人扣1分，超过三次不得分（57）安装并及时更新防火墙及防病毒软件，及时安装软件安全补丁2未按要求此项不得分（58）收费后超过30日退费3每退1次扣1分（59）因操作不当导致系统数据错误3须提请进行数据库后台数据查询或处理的，每申请1次扣1分；造成参保人员利益损失的，每发生1次扣1分（60）代替输入密码2发现1次扣1分，因此导致参保人员社会保障卡锁定，此项不得分
