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1、十三项核心制度内容1、门、急诊首诊负责制度1、首诊负责制（1) 患者就诊时，第一位接待患者的科室和医师即为首诊科室和首诊医师。（2）对非本专业范畴疾病的患者和边沿性疾病患者，首诊医生均不得拒诊。（3）首诊医师在接诊非本专业病员后，应具体询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。（4）对于边沿性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁互相推诿。2、危重病人抢救制度1、因各种因素或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命或在治疗过程中有也许出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。2、危重病人就诊实行首诊负责。首诊医师
2、和接诊的科室必须负责病人的急救和生命体征的维持，直至贯彻好相关科室和医师进行诊疗为止。3、对于患多科疾病或边沿病的危重病人，参与抢救中最高年资的医师即任的急救小组组长，负责指挥现场救治。4、重危病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治。特别紧急无法转运的应就地抢救，召集救护车和医院急救小组赶赴抢救。（院前）5、在急救室、ICU工作的医护人员必须纯熟掌握各种急救设备使用及抢救常规及抢救程序。切实做到急病人所急6、在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或危重病人抢救需行政特别支持的，必须立即上报医务部直至院长。7、重危病人的转送必须由主管医护人员或重
3、要诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级。请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）医师亲自陪同。急救梯随叫随到。8、保持各种抢救、治疗设备及医疗基本设施的完好，要实行专人保管定期检修，保证急救设备齐备完好，满足急救工作需要。急救药品定期检查，及时补充更换。药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品。各辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。9、危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，接到抢救指令10分钟须奔赴抢救场合。为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急特救”意见，先抢救后付费。但此权仅限初次，行使后应立即报告医务部或总值班。次
4、后应及时催费。10、抢救记录应在抢救后6小时内完毕。11、保证危重病人抢救成功率 80%。12、如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚。因此引起的后果，当事人将承担法律责任。3、手术前讨论制度1、中档以上的择期手术、重大手术、疑难危重手术、毁损性手术及新开展的手术，必须常规执行术前讨论制度。2、术前讨论重点：术前诊断是否合理，手术适应症是否明确，合理选择手术方式，麻醉方式，输血及防止应用抗菌药物，术前准备情况评估，术中或术后也许发生的意外情况及对策等。防止医疗差错、事故发生，提高医疗安全性。3、科主任负责组织讨论，必要时上报医务部或医疗副院长组织院内、外有关科室进行会诊讨论决定。4、讨
5、论时由经治一线医师报告病案，提出诊断与鉴别诊断，选择手术的指征及术前准备情况，然后由分管二线、三线医师补充。5、讨论时应充足发表意见，全面分析，任何意见均应有充足的理论根据，最后尽也许达成意见统一，并作出明确结论。6、术前讨论意见及结论应及时记入病案。7、术前讨论应在手术前一周内完毕。4、病历书写制度一 病历书写的基本规定1临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严厉认真地书写病历。做到客观、真实、准确、及时、完整。2住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。病历首页应当按
6、卫生部规定的统一格式、内容填写完整。护理记录应按国家卫生行政管理部门颁布的标准书写。4病历书写应当文字工整，笔迹清楚，表述准确，语句通顺，标点对的；内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除本来的笔迹。各项记录结束后，要签署可辨认的全名。5病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用国家法定的计量单位。不能使用方言、土语。病人叙述的诊断名和药名，应加引号。6病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）及页码均应填写。病程记录中
7、每页的首行应标明标题（居中）。时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。7病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改者署名，并保持原记录清楚、可辨。修改病历一律用红墨水笔，署名用蓝笔，修改日期记录在本人署名的下方。8对按照有关规定需取得患者书面批准方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署批准书。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系
8、人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实行保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署批准书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署批准书时，由患者的法定代理人或者关系人签署批准书。9凡药物过敏者应予特别标明，用红色墨水笔注明过敏药物的名称，贴在病历牌封面的背后。二 病历书写的人员资格规定1门（急）诊病历由门（急）诊接诊医师书写。2完整入院记录一般由住院医师或进修医师书写，教学医院可以由实习医生书写。入院记录、再（多）次入院记录由通过医院认定可以纯熟书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。3急症、危重病历
9、由当班医师书写并立即完毕。4手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应由术者审阅署名。三 病历书写的时限规定1门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完毕。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完毕；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完毕，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完毕。3初次病程记录应当在患者入院8小时内完毕。4平常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写，天天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢
10、性病患者，至少5天记录一次病程记录。5主治医师初次查房记录应当于患者入院48小时内完毕。6术后初次病程记录应在患者术后即时完毕。7手术记录应当在术后24小时内完毕。8因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录的抢救时间应当记录到分钟。9交班记录应当在交班前由交班医师书写完毕；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完毕。10转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完毕（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完毕。11阶段小结应每月总结一次。12出院记录应当在患者出院后24小时内完毕。13死亡记录应当在患者死亡后24
11、小时内完毕。14死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完毕。15因抢救急危患者下达口头医嘱，在抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。16危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。5、 三级医师查房制度1、科主任行政查房、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长、进修医师和实习医师参与。2、科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次。每周查房时间固定，查房应在上午进行。住院医师对所管病员每日至少上下午各查房一次，对于新入院的一般病员须在2小时内查看病员。3、上级医师初次查房应于患者入院48小时完毕，病危病人24小时内查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术
12、前一天和术后三天内查看过病人。平常查房规定：病危患者天天查、病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病员，必须有副主任医师以上医师查看病员。4、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格规定，认真负责。经治的住院医师要简要报告病历，目前的病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后应将上级医师的分析和指示记录在病历上。5、各级医师查房内容：（1）科主任和主任医师查房要解决疑难病例、审核对新入院、重危病人的诊断和治疗计划；决定
13、重大手术及特殊检查治疗；检查医疗、教学、科研、护理等工作质量及各种制度执行情况；协助解决病房存在的重要问题；结合临床指导下级医师提高业务水平，介绍国内外医学进展情况等。（2）主治医师查房主治医师对所管病员分组进行系统查房。对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题，天天下午听取住院医师报告或亲自查看本组病人情况，并做出相应解决。对重危病人要协同住院医师一道密切观测病情变化，作出诊疗计划，解决有困难者应及时请示上级医师并向科主任请示报告，在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历，给予必要的指导和督促。对疑难
14、病例应及时组织讨论、必要时请科主任参与，根据情况可以随时请会诊，死亡病历应在一周内组织讨论。有计划有重点地向下级医师进行指导和讲解医疗知识。（3）住院医师查房内容规定重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特+殊检查的医嘱。住院医师天天至少查房两次（上午、下午各一次）通过查房全面了解病人情况，发现问题及时解决，做好记录，向上级医师报告。上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医师报告病历。查房中要注意了解新入院病人的病史、查体、病历完毕情况以及诊疗计划完毕情况，
15、并抓紧时间完毕有关检查。带好实习生的查房，辅导检查基本操作，重点的内容向实习医师提问，认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。6、医师值班与交接班制度1、各科在非办公时间及节假日须设有值班医师。值班实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师、住院总医师担任第一线的具体工作，主治医师担任二线、副主任以上医师任三线，全面负责指导一、二线医师工作。值班人员必须坚守岗位，履行职责。2、值班医师应在下班前接受各经治医师交办的各项医疗工作，交接班后必须巡视病房，重点病员要与主管医师床前交接。3、各经治医师在下班前将重点病员的情况和解决事项记入病程记录。值班医师应认真阅读病情记录、认真检查病人，全面了解病情。4、值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时情况的解决，解决后要及时记录病程。对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置。5、值班医师遇有疑难问题或不能胜任的手术，应及时依次向主治、主任值班医师请示、报告，并将上级医师的诊治意见及时记入病程记录。6、遇有医疗纠纷、突发事件、重大灾害事故等特殊情况应及时向科主任、总值班报告，以求得帮助。7、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗、离院。不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，护士或其他工作人员召
