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1、东南大学附属中大医院IC体外膜肺氧合(ECO）医嘱单 姓名性别年龄身高体重(PBW）住院号日期时间适应证禁忌证适应证严重的急性心肺功能衰竭,常规治疗无效，估计短期内能恢复或改善或患者有相应的后续治疗措施c 心脏术后心源性休克 c移植或心室辅助的过渡 c 急性心肌炎 c 急性心肌梗死、心源性休克 c 急性肺栓塞的支持急救 c 肺移植术前术后支持 c 急性呼吸窘迫综合征 c心肺脑复苏c 重症肺炎 c 无心跳供体支持c 新生儿肺疾患 c其她:相对禁忌证c无 c机械通气不小于7天 c 无法建立合适的血管通路 口低氧性脑病 c多种严重不可逆状态c 手术后或严重创伤后24小时内 c 严重活动性出血c 颅脑
2、损伤合并颅内出血24小时内 c恶性肿瘤 c 高龄患者（年龄70岁) c 进展性肺纤维化 c 无法解决的外科问题管路连接和预充c 管路预冲液 c 平衡盐 m + UF U(预充液内肝素5m/5l) c白蛋白 ml c血浆 ml c 红细胞 l预冲液与否进入病人体内： c 是 c 否1. 检查管路外包装、有效期，套包条形码粘贴在操作记录单上;2. 连接静脉引流管与离心泵头口,连接紧密,扎带固定；3. 连接二根预充管,将二根预充管中间管路用阻断钳阻断,清除黄色小帽,在氧合器后加输注血小板使用的三通一种；4. 将接近离心泵头静脉端预充管(1号管)针头插入预充袋内,运用重力排气超过离心泵头，排气钳夹预充
3、管(1号钳);5. 另一预充管(2号管）针头插入预充液袋内，备排气，钳夹预充管(2号钳)；6. 均匀涂抹导电糊后将离心泵头装入离心泵，松号钳,清除三通上的蓝色小帽,打开三通通向空气,打开离心泵，转速500PM进行预冲,待液体将从三通流出时，打开2号管三通旋向预冲袋方向,离心泵转速逐渐调至PM，预充氧合器与管道，充足排气,保证管道内无明显气体;7. 氧合器内无明显气体，氧合器预充完全,号和2号钳钳夹阻断两根预充管,关闭预充管三通,松二根预充管中间的阻断钳，旋紧氧合器上黄色肝素帽,再次确认管路内预充状况，如有气体再次预充；8. 预充结束,管路自循环备用,清除1号和2号管;9. 理顺整个循环管路,并
4、固定于合适位置，避免管道弯折;10. 连接空氧混合气管道（气源空氧混合器氧合器），设定FiO2和气体流量;11. 连接变温水箱,设立合适水温,并进行水循环,12. 待台上动静脉插管插好后,打开台上管包装,将管路递给台上医生；再次确认管路内无气体,管路畅通无误,连接管路准备运营CMO。导管型号选择cV EM导管选择 动脉 F 静脉 F体重k2-55-110-023557动脉F8-1010-16-717191-32323静脉18-1416-217-117-2119-1c V V-CM导管选择 引血导管 回血导管 F体重kg2-441515-33-050动脉双腔插管14-117-219-23213静
5、脉14-19121-2321-23导管放置 签订知情批准书 术前镇定镇痛 置管用品及ECMO插管准备穿刺部位选择股静脉:左 右 颈内静脉：左 右 股动脉:左 右1. 无菌操作（洗手、穿戴口罩、帽子、手套)2. 术区消毒、铺巾3. 再次确认手术部位(超引导或体表标志定位)4. 局部麻醉及穿刺 试穿次数 次5. 置入导丝、扩张皮肤和皮下，扩张子从小到大一次扩张。如果扩张子直径与置入导管直径相差较大,可先放置动脉导管进行扩张,后沿导丝置入带内芯和单向阀的ECM导管。6. 拔除导管内芯后立即用阻断钳钳夹导管,避免出血，避免凝血7. 手术后解决(器械解决;利器解决；医疗垃圾解决) 8. 医嘱开立，书写记
6、录，导管条形码粘贴在记录单上置管位置确认导管确认：c 是 c 否 确认方式： c 摄片 c 超声注意：摄片确认位置,颈内静脉导管尖端位于第四胸椎水平,股静脉导管尖端位于横隔水平 超声检查：直接找到上下腔静脉,明确导管尖端在上腔或下腔静脉内但未入右心房。摄片或B超确认并调节导管位置,引血管外露钢丝管长度 m,回血管外露钢丝管长度 cm;治疗模式及基本参数设立c V -EOo 血流速:初始设定 目的血流速 (1.5-2L/i,或B不能脱机患者大体需辅助流量)o FiO2 = (.6-0.5) 气体流速： 血流速 (1:1)c V-ECMOo 血流速:初始设定 目的血流速 (2.0-4.0/m）o
7、Fi2 = (.0. ）气体流速:血流速 = (1：-2：1)抗凝选择监测注意事项抗凝选择 c 肝素 o 无活动出血：ACT维持在6000o 有活动出血：ACT维持在30o 辅助流量减低时需维持AC在高限水平o 高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，AC可维持在低限水平o 负荷量： U/g 肝素5-50 ko 维持剂量: /(gh） 持续泵入肝素520U/(kgh)CM运营和参数调节ECMO运营1. 预充结束和EO导管置管成功后,将EMO导管和预充的管路连接紧密,注意避免气泡进入,如管路连接处内有少量进气，可在管路连接处三通连接注射器，打开导管阻断钳,抽出气泡;2. 设定初始设立：调节初始
8、泵速,气体流量和吸入氧浓度,开放ECMO管道通路,开始运营ECMO;3. 每日根据EMO检查单进行离心泵、模肺、管路和运营状况的监测和记录。EO运营中参数调节调节泵速或血流速,气体流量和吸入气氧浓度(至少使患者S2维持在9%以上),MAP不小于5mmH，动脉氧分压不小于 80mmH，动脉二氧化碳分压不不小于mHg,维持组织氧供,DO2/VO2不小于4：1ECMO期间呼吸机设立采用保护性机械通气,容量辅助控制通气模式(A或IM+P),呼吸机FiO2设立在3%-40%,PEE设立为8-10cm2O左右，Vt在(-6)l/估计体重，限制平台压力在25cmH2O如下,根据动脉血气分析进行合适调节。CM
9、O期间监测上机前监测：血常规,纤溶功能，肝、肾功能、电解质,动脉、混合或中心静脉血气分析 肝素抗凝上机后每-4小时监测ACT,随监测调节肝素用量,如输注血小板,血浆或大量蛋白后会导致患者凝血功能变化,需要输注后30分钟测定A;如有血小板下降或APTT明显延长等出血倾向,将AT下调至6s左右 定期复查血常规,白蛋白水平，凝血功能,动静脉血气分析; 监测ECMO血流量、血压、管路搏动、肢端缺血状况、体温、镇定深度；ECO管理注意事项导管管路有关注意事项1. CMO插管处无菌贴膜覆盖（不小于10c,无明显渗血三天更换一次);2. 避免管路扭曲和成角;3. 管路缝扎固定后再绷带捆扎，分别固定于腿部或头
10、部，保证引流和回血畅通,避免滑脱、翻身或活动时脱出或位置变动(翻身时专人固定引血管和回血管),检查并记录外露钢丝管长度离心泵有关注意事项1. 离心泵报警显示 “I”,提示离心泵超声探头导电胶干燥或局限性导致流速探测故障，需停泵更换导电胶,环节如下：夹闭管路动静脉端管路阻断血流，停止离心泵(转速调为转),打开取出离心泵头,清水纱布擦洗玻管，再次均匀涂擦导电胶，安装离心泵泵头，设定泵转速，打开动静脉端阻断钳运营MO；2. 离心泵失稳，剧烈晃动或撞击离心泵也许使离心泵头与泵座磁场失去耦合,导致离心泵失稳,离心泵泵头处可听见明显杂音,需要立即告知医生，钳夹动静脉端,停泵清除离心泵头恢复耦合后恢复正常运
11、营;3. 密切关注ECMO流量变化,在一定的转速下血流速较基本减少0.5L/mi，立即告知医生，一方面关注管道与否打折扭曲，另一方面观测离心泵泵头或膜肺与否有凝血发生;O管理有关注意事项1. 如进出氧合器管路内血颜色变一致,颜色均变深考虑膜肺氧合不全，也许为供气管脱落、氧合器血栓、气体流速和血流速不匹配(V失调）等所致;颜色均变鲜考虑VV-EC时引血和回血端插管开口太近(再循环率增长);2. 管路进气、漏血或血栓,立即以阻断钳钳夹动静脉插管处,制止气体或血栓进入患者体内并立即告知医生，立即重新预充或更换套包;3. 维持HB在113g/，或HT在35以上,增长氧输送；4. 如患者尿色明显加深,考
12、虑血液破坏导致溶血，查尿游离血红蛋白,也可尿液离心300转/分后观测上清液颜色，如色深考虑溶血；5. 如发生停电或离心泵故障，立即取下离心泵泵头,用备用手摇泵运转离心泵抗凝和凝血监测有关注意事项1. 密切关注患者出血倾向，尽量减少不必要的血管穿刺，气道吸引时注意有无气道出血,减少吸引负压；2. 维持血小板在00109/以上,低于501/L必须及时输注血小板,输注血小板时，应在膜肺后回血端三通注射器推注,避免血小板静脉内输注后在膜肺内的消耗，加重膜肺凝血；3. 常规应用肢体加压装置，避免下肢静脉(特别是ECO插管处)血栓形成。感染有关注意事项1. 严格无菌操作，所有血管通路和管路操作均需清洁手后无菌下进行2. 维持鼻咽温35.-.，避免寒战和高热，避免低温，同步警惕感染引起持续低热营养支持有关注意事项1. 尽量予以肠内营养,避免输注脂肪乳,如必须输注尽量减慢脂肪乳输注速度（脂肪乳自由基破坏膜肺中空纤维膜,影响膜肺氧合)，尽量不使用异丙酚镇定EMO的撤离筛查-E撤离筛查原则1. 原发疾病改善或得到控制2. 肺部线
