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1、小儿中药直肠滴注的应用及护理观察蔡瑛甘肃中医学院附属医院摘要： 经常碰到小孩子不愿打针吃药，所以必须找个比较方便有效实用的给药途径。直肠给药是中医内病外治法之一, 是根据传统医学与现代医学理论而发展起来的一项新的临床给药技术 , 除口服和注射之外的第三种重要给药途径。而中药直肠滴注是上世纪80年代开展起来的一种改进的保留灌肠方法，是对传统外治的一种改革创新，可用于临床上许多常见病和多发病的治疗，如：小儿上呼吸道感染，肺炎、支气管炎、支气管哮喘，小儿肠炎、急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、急慢性盆腔炎等疾病，实践证明其具有给药量大、吸收充分、作用迅速、无创伤等特点，更重要的是采取中药直肠滴注可以充分
2、发挥中医学“辨证论治”特色，弥补了中成药的缺陷，而且对患者无痛苦、疗效高、毒副作用少、操作方便、费用低廉 , 适合于危重症不能口服给药、鼻饲给药、禁食或严重上消化道疾病胃管给药的患者 . 尤其对口服给药和静脉给药困难的患儿亦不失为一种较好的给药途径 , 也是一种根据传统医学理论与现代科学实践相结合的一种全新观念的绿色疗法。关键字： 小儿中药直肠滴注临床应用口服汤剂是临床常用给药方式，但是，传统中药煎剂口感小儿不易接受,影响中药煎剂在小儿疾病治疗方面的应用效果；并且在儿科急、危重症抢救治疗中，中药煎剂口服难以实现，采用固定剂型药物抢救治疗，用药与患儿病情病证的贴合度有限，不能体现中医辨证论治的思
3、想；同时小儿中药汤剂口服过程中药物浪费较大，投药量不够准确。中药直肠给药最早出现于汉代张仲景所著伤寒论第 233条中记载：“猪胆一枚，泻汁，和醋少许，以灌谷道中。”直肠给药是中医内病外治法之一，是根据传统医学与现代医学理论而发展起来的一项新的临床给药技术。是除口服和注射之外的第三种重要给药途径。近几年研究表明直肠滴注疗法具有给药量大、吸收充分、作用迅速、无创伤等特点，广泛应用于临床各科，且成为近年研究的热点。中药灌肠法始见于张仲景伤寒论的导法，其法具有安全、速效、高效、低毒等特点，凡能口服的中药均可应用。是将根据患儿疾病的特点并运用中医辨证论治的方法配置的中药，从肛门灌入或滴入肠腔来治疗疾病的
4、一种治疗方法。此法可以让中药直达病所，通腑泻热，润肠通便，使邪毒排除体外，并同时也起到局部冲洗清洁的作用。中医学认为大肠有传化糟粕，吸收部分水液的功能，大肠在吸收水液的同时，可以将药物吸收入体内，肺与大肠互为表里，因此大肠吸收药物后可经由经脉上达于肺，而肺有“朝百脉”的功能 , 它通过肺的宣发作用输布全身，从而达到治疗的目的；现代医学研究认为：直肠黏膜血液循环旺盛，吸收能力很强，药物通过直肠吸收后，一是通过直肠中静脉、下静脉和肛管静脉，绕过肝脏直接进入大循环，既防止和减少药物在肝脏中发生变化，又避免了胃和小肠对药物的影响；二是通过直肠上静脉，经门静脉进入肺脏代谢后，再循环至全身；三是通过直肠淋
5、巴系统吸收后，通过乳糜池、胸导管进入血液循环。而中药直肠滴注是上世纪 80年代开展起来的一种改进的保留灌肠方法，是对传统外治的一种改革创新，是中医药治疗疾病的一只奇葩，具有浓郁的中医特色。实践证明其具有给药量大、吸收充分、作用迅速、无创伤等特点，更重要的是采取中药直肠滴注可以充分发挥中医学“辨证论治”特色，弥补了中成药的缺陷，特别对于危重症不能口服给药、鼻饲给药、禁食或严重上消化道疾病胃管给药困难的情况，提供了新的给药方法。由于其应用范围广泛，越来越被广大医务工作者所采用，并为广大患者所接受。人们对中药在肠道之吸收、置换、通导作用认识不断深化，尤其对口服较困难的小儿亦不失为一种较好的给药途径。
6、1、祖国医学理论1.1 直肠解剖的认识我国古代医学家早就有关于直肠解剖的论述。其中最早见于内经 、难经，如灵枢胃肠篇载“ 小肠后附脊，左环回周迭积，其注于回肠者，外附于脐上。回运环十六曲，大二寸半，径八分分之少半，长三丈三尺。回肠当脐左环，回周叶积而下，回运还反十六曲，大四寸，径一寸寸之少半，长二丈一尺。广肠傅脊，以受回肠，左环叶脊，上下辟，大八寸，径二寸寸之大半，长二尺八寸。肠胃所入至所出，长六丈四寸四分，回曲环反，三十二曲也。”难经四十二难：“大肠重二斤十二两，长三丈一尺，广四寸，径一寸，当齐右回十六曲，盛谷一斗，水七升半” 。同书中还有“肛门重二斤十二两，大八寸，径二寸大半 ” 。又如难
7、经四十四 ：“大肠小肠会为阑门，下极为魄门”。后世针灸甲乙经、备急千金要方等也记述了直肠解剖内容，大抵与内经的记载相似。至明代医学入门中提出肛门与其他脏腑及气血的关系：“肛 ，总通于肺，而心肾膀胱联络系膈（肛门亦大肠之下截也，总与肺为表里，大小肠之系膈下马脊膂连心肾膀胱，相系脂膜筋络散布包裹，然后各分纹理罗络大小肠与膀胱，其细脉小，乃气血津液走之道） ，此为大小肠血液供给，血管由肠系膜包裹散布，并有细小分支至肠管，营养物质经此输送大小肠”。由此可见，古人通过对人体的如实解剖，对肠管的形状、大小、长短、容积及其他脏器的关系都有较详尽的量度衡测，其描述基本符合实际。1.2 对直肠生理的认识主传导变
8、化素问六节脏象论云： “脾胃、大肠、小肠、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而出入者也” 。素问灵兰秘典论云： “大肠者，传导之官，变化出焉” 。素问五脏别论有： “夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留输泻者也。魄门亦为五脏使，水谷不得久藏” 。灵枢平人绝谷篇又有“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下五脏安定，血脉和利，精神乃居” 。以上说明，胃、大小肠为传导之官，具有消化吸收水谷精气津液，排出糟粕浊气的功能。主津液吸收灵枢经脉篇有： “大肠 是津液所生病者”。李东垣的兰室秘藏中云：“夫大肠庚金也
9、，主津，本性燥清，清肃杀之气。本位主收，其所司行津，以从足阳明旺则生化万物者也 ”。津液来源于饮食。津液的生成、输布、吸收、转化、排泄与脾、肺、肾、三焦、膀胱有密切关系，而吸收主要在大肠，通过胃之“泌糟粕，蒸津液”后，则输运给大肠，大肠则吸收津液，使糟粕形成有形之粪便。如大肠吸收津液失常则或为腹泻，或为便秘，所以大肠主津液所生病1.3 直肠供血特点直肠部位血管丰富，动脉有：直肠上动脉、痔中动脉、痔下动脉（肛门动脉），还有骶中动脉（不恒定）前三条最重要。静脉较为混乱，形成许多静脉丛，多与动脉排列相似，直肠静脉无瓣膜，吻合极多基本上形成两个静脉丛。主要有：直肠内静脉丛，又称痔内静脉丛和直肠外静脉丛
10、（肛外丛） 。而且直肠区域淋巴组织丰富，淋巴回流也很重要。这就给直肠滴注疗法提供了药物吸收的解剖基础。2、直肠滴注给药特点分析:传统中药煎剂口感差，小儿不易接受 , 家长难以配合 , 影响中药煎剂在小儿疾病治疗方面的应用效果；并且在儿科急、危重症抢救治疗中，中药煎剂口服难以实现，采用固定剂型药物抢救治疗，用药与患儿病情病证的贴合度有限，不能体现中医辨证论治的思想；同时小儿中药汤剂口服过程中药物浪费较大，投药量不够准确。近几年研究表明直肠滴注法给药速度慢，对肛门直肠等局部组织的刺激、冲击力相对保留灌肠法小得多，并且减少了因短时间注入药量过大，而导致药液易于溢出肛门的弊端。使药液与肠道粘膜充分接触
11、，更加易于吸收，使人体更易于耐受，同时可避免口服或静脉滴注引起的消化道不良反应。更适用于老人、儿童及体弱的患者。中药直肠滴注利用输液管点滴中药于直肠内，通过直肠粘膜中静脉、下静脉和肛管静脉吸收，绕过肝脏直接进入大循环而起作用。药物不经胃与小肠，避免了口服药物对胃粘膜的刺激及可能产生的胃肠道不良反应，免除了药物被胃酸、消化液及肝脏破坏，使血中药物保持较强的活性，防止或减少了药物对肝脏的毒副作用，既解决了患儿的服药困难的问题，又能充分发挥药效，减少对上消化道的刺激。由此可见：直肠给药方便、快捷，减轻了家长的心理负担，减少孩子的痛苦，医从性良好 ; 直肠给药与静脉输入给药疗效及显效速度无明显差异，且
12、直肠给药的生物利用率是口服给药的 2 倍; 直肠给药可以将中西药同时应用，既增强了治疗效果，又避免多种西药同时应用时所产生的副作用。3、小儿中药直肠滴注的准备、实施：4、1 直肠滴注药物的选择：中药免煎颗粒是选用符合炮制规范的地道中药材，经现代高新技术提炼浓缩而成，稳定可控、安全高效、不用煎煮、容易调配、方便携带、一冲即服。而且有以下特点 9 ：与传统饮片本身性质基本一致，保持其性味、功能、主治等特性。符合中医临床用药要求，遵循中医药理论基础，辨证施治，随症加减。与传统中药饮片临床疗效无显著差异。具有体积小、重量轻、携带方便、服用方便等特点，所以选择免煎颗粒可以方便操作，且可以控制给药剂量，达
13、到治疗的效果。4、2 直肠滴注给药设备的选择：滴注设备是选取一次性输液器改造而成，具体方法为分离输液管下段过滤口以下部位（包括过滤部及针头） ，剪掉过滤部后用酒精灯烤片刻，使管端迅速粘合成钝圆形盲端，再在近盲端处剪出 34个侧孔，每孔直径约 2mm，消毒后即成为一只一次性直肠滴注管。此种滴注管管细、壁薄、质地较软，与传统橡胶管相比，在应用过程中对患儿粘膜刺激性小，易于插入，提高了插管成功率，减少了反复插管给患儿带来的恐惧和痛苦。由于该管管径细，内腔残留药液少，且有输液器的螺旋甲调节控制滴速，与传统橡胶管相比，在滴注过程中，药液不易外漏，且管壁透明，便于观察，保证了药物剂量的准确性。4、3 直肠
14、滴注给药温度、深度、滴速及剂量：直肠滴注药物的温度宜控制在 36.0-38.0 之间，过低、过高都会刺激直肠粘膜，迷走神经兴奋，导致排便，不利于药物的吸收，且温度过高会烫伤直肠粘膜，引起粘膜损伤。正常成人的直肠长度为长约12-15cm，小儿的直肠长度为 6-15cm。直肠滴入导管插入深度：成年人： 1020CM；儿童： 510CM。体位：成年人一般取左侧卧位，小儿一般取卧位或俯卧位。通过临床观察，按年龄段给药切合实际： 1岁以内 50ml/ 次； 1-3 岁100ml/次； 4-6 岁岁以上 150ml/ 次，滴速控制在 20-30 滴/ 分钟，以患儿舒适为度。5、护理实施及观察： ( 针对儿童 )5、1操作前评估：（ 1）环境：安静、整洁、通风良好，适时屏风遮挡； （2）评估患者：性别、年（月）龄、体重、精神状况、生命体征、现病史（腹泻程度、发热或其他体征）；（3）用物准备：一次的 250ml输液瓶一个、输液网一个、一次性改良直肠滴注器、剪刀、稀碘、石蜡油、棉签、卫生纸、弯盘、治疗巾、水温计、橡胶单、毛巾、输液架、便盆。5、2实施：携用物至床旁，向患儿或其家属解释此操作的目的、意义及注意事项，护理人员尽量用通俗、委婉的解释方法，对于烦躁、不予配合、易激惹的患儿给予
