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1、预防机械通气患者鼻饲并发吸入性肺炎的护理措施【关键词】 吸入性肺炎作者于2007年1至9月，对75例入住ICU呼吸衰竭患者，在行机械通气中给予鼻饲，并进行针对性护理，预防吸入性肺炎，取得满意效果，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料本组75例中男53例，女22例；年龄2289岁,平均(685)岁。慢性阻塞性肺疾病37例、脑血管意外19例、特发性间质性肺炎、喉癌各8例,ARDS 3例；均行机械通气。经鼻气管插管5例、经口气管插管53例、气管切开17例，全部病例均行鼻饲。1.2 原因分析(1)人工气道的建立：气管插管明显削弱了食管对反流胃内容物的清除功能，并可抑制吞咽活动，易使反流胃内容物吸入
2、肺内，气管插管气囊压迫食管括约肌群，使防止胃内容物逆流的功能下降，亦增加了的反流机会。（）呼吸机机械通气对胃肠道的影响：机械通气患者由于正压通气易发生胃肠功能紊乱：由于气囊充气不足，加压气体从气囊逸出引起吞咽反射亢进，也可能造成反流和吸入。（）鼻饲胃管的影响：机械通气患者常因气管插管昏迷神志模糊，不能自行进食，需插胃管供给营养，而置入鼻胃管使食管下括约肌关闭受阻而致胃管反流和误吸，易并发吸入性肺炎而加重病情。（）抑酸药物的使用：人工气道呼吸机辅助通气常规早期预防性应用抑酸药防止消化道出血。抑酸药抑制了胃酸的分泌，使胃液pH值改变，导致胃内细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道转移，同时减慢了食物的水
3、解，使得蛋白酶活性降低，延缓胃排空，可造成胃内容物的反流和误吸。(5)ICU常用药物的使用：如镇静剂、肌松药、茶碱类药、多巴胺、酚妥拉明、抗胆碱类药，部分钙拮抗剂可降低食管下段括约肌张力和损害抗反流屏障，使胃食管反流次数明显增多。（）意识状态的改变：ICU患者处于昏迷，神志模糊状态会厌反射受抑制，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，易引起胃液反流误吸入肺内。2 护理2.1 保持呼吸道通畅加强气囊护理，加强口咽部和气管内吸痰，有利于减少误吸的发生。鼻饲前应先吸净气道及口腔内的分泌物，在鼻饲中及鼻饲后30min内尽量不要吸痰，以免刺激引起反流，定时检查气囊充气量，以不漏气为宜，一般10ml,维持气囊压在25
4、30cmH2O，气囊放气前应先吸净气囊周围的分泌物，带冲洗导管的气管套管每2h气囊上方冲洗一次。2.2 预防隐匿性吸入隐匿性吸入是机械通气患者发生吸入性肺炎的一个重要原因，常由于咽喉部或声门下，气管套管及气管插管气囊上部的分泌物及通气机回路中污染的冷凝液微量吸入所致，故除做好上述主要诱因的防范护理外，还应及时倾倒集水瓶冷凝液，1次/周更换呼吸机管路，以减少肺吸入，减轻肺损伤。2.3 评估患者的吞咽功能及咳嗽反射本组患者吞咽反射及咳嗽反射明显减弱，根据吞咽能力分级标准结果：“高度误吸危险”。监督患者是否服用血管紧张素转换酶抑制剂，利用其引起咳嗽的副作用，来增加咳嗽反射。2.4 加强口腔护理口咽部
5、是消化道与呼吸道的共同开口处。口咽部的细菌极易移行至呼吸道而导致肺部感染，因此要加强口腔护理，23次/d。2.5 改善胃肠功能餐后1h按摩腹部3次/d,1015min/次,促进胃肠蠕动减轻腹胀,并协助患者被动运动,如上肢伸展、握拳、下肢抬腿、屈膝、蹬足等运动。服用食管下端括约肌张力的药物如莫沙比利能加速胃蠕动和排空，吗丁啉可使幽门舒张直径增大，胃排空率增快，或服用中药。避免长期使用能降低食管括约肌张力的药物如茶碱类药,受体激动剂等。2.6 妥善固定胃管确保位置正确，放置鼻胃管后,妥善固定胃管,胃管入口应有明显标志,可用棉绳在标志处打结后再缠绕于患者耳后固定,松紧度以1指为宜,每次鼻饲前均应抽取
6、胃液及观察标记。每次更换鼻饲管时,应用止血钳夹住其尾端向外迅速拔出。kiver的临床研究显示，经鼻胃管的误吸率为46%，而鼻肠管内鼻饲的误吸率仅为6%。条件允许尽量使用鼻肠管。2.7 定时测量胃内残留量每隔4h听诊肠鸣音,以确定有无胃动力不足。每次鼻饲前应测胃内残留量,若残留量为鼻饲量的50%,应暂停鼻饲。多数研究认为若胃内容物潴留量100150ml，必要时停止或减慢喂食速度。2.8 鼻饲护理鼻饲后取半卧位，抬高床头3045，保持60min,30min内不可翻身。可减少胃内容物的反流，可使口咽部分泌物向咽部聚积，刺激吞咽从而减少误吸发生。若患者出现突然分泌物增多,应警惕有无胃内容物反流误吸，如
7、出现误吸应及时处理,以防意外发生。根据患者的病情及时调整管饲营养液的温度、量及时间,目前多采用营养泵滴注法或微泵推注法替代传统鼻饲推注法,减慢鼻饲速度,每次鼻饲液不宜过多,控制在200300ml，温度在40较为合适，以免冷热刺激而致胃痉挛造成呕吐、误吸。3 讨论 呼吸衰竭患者机械通气存在较多易引起吸入性肺炎的因素。重视机械通气患者鼻饲与吸入性肺炎的关系，通过精心护理制定切实可行的护理措施，既满足患者营养需要又减少误吸的发生，降低吸入性肺炎的发生率，提高了机械通气患者抢救的成功率，减少住院天数，降低住院费用。【参考文献】 1 罗小青. 机械通气中鼻饲与吸入性肺炎的相关性护理对策. 现代医学，2005（5）：5051.2 姜永杰，姜永梅，姜永华. ICU胃食管反流患者的护理体会. 现代中西医结合杂志，2006,15(3) ：399400.3 武淑萍，赵玉香，康杰. 老年呼吸衰竭病人机械通气并发吸入性肺炎的原因及护理. 护理学杂志，2003，18（4）：265266.4 张绍敏，姜洁，张俊丽，等. 运用循证思维探讨吸入性肺炎患者的吸痰策略. 国外医学护理学分册，2005，24（4）：9394.
