《感染科三甲诊疗常规》由会员分享，可在线阅读，更多相关《感染科三甲诊疗常规（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第十章感染性疾病诊疗常规第一节病毒性肝炎一、甲型肝炎二、乙型肝炎三、丙型肝炎四、丁型肝炎五、戊型肝炎第二节流行性乙型脑炎第三节麻疹第四节水痘第五节流行性腮腺炎第六节流行性出血热第七节艾滋病第八节伤寒第九节细菌性痢疾第十节霍乱第十一节猩红热第十二节流行性脑脊髓膜炎第十三节败血症第十四节感染性休克第十五节钩端螺旋体病第十六节疟疾第十七节血吸虫病第十八节囊虫病第一节病毒性肝炎病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一组传染病。各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油及肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸。按病原分类，病毒性肝炎至少可以分为甲、乙、丙
2、、丁、戊五型，分别由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV引起。其中甲型和戊型主要表现急性肝炎。乙、丙、丁型可转为慢性肝炎，并可发展为肝硬化，少数可进展为肝细胞癌。一、甲型肝炎【诊断要点】1流行病学（1）到过甲肝流行区工作、旅行或直接来自流行区（2）起病前45天内有吃不洁食物，或饮不洁生水，或进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等。（3）发病前2-6周接触过甲肝病人（4）食物或水源污染可引起暴发流行（5）儿童及青少年为好发病年龄2临床表现：潜伏期15-45日，平均30日。2.1急性黄疸型：总病程2-4个月。（1）黄疸前期：起病较急，80%有发热，伴有畏寒，突出的症状为乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐等
3、胃肠道症状，肝区痛、尿色加深。肝功能改变以ALT升高为主，本期一般持续5-7日。（2）黄疸期：自觉症状好转，发热减退，尿色继续加深，皮肤巩膜出现黄染，肝脏肿大，有压痛及叩击痛。1-3周内黄疸达到高峰，部分病例可有梗阻性黄疸的表现，本期持续2-6周。（3）恢复期：黄疸渐退，症状消失，肝脏逐渐回缩至正常。本期持续1-2个月。2.2急性无黄疸型：除无黄疸外，临床表现与黄疸型相似。通常起病较缓慢，症状较轻，恢复较快。病程多在3月内。2.3急性重型肝炎：极少见，参见乙型肝炎。2.4淤胆型：参见乙型肝炎。3实验室检查（1）常规检查：外周血白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对升高。潜伏期末尿胆红素及尿胆原开始
4、呈阳性反应。（2）血清酶的测定：血清转氨酶明显升高，是早期诊断的重要依据。多数患者ALT400-1000u/L，AST亦有升高。（3）胆红素测定：黄疸型肝炎血清直接与间接胆红素均升高，淤胆型肝炎血胆红素明显升高，以直接胆红素为主。（4）蛋白测定：血清白蛋白、球蛋白多在正常范围，比例正常。（5）凝血酶原时间：凝血酶原时间明显延长或凝血酶活动度明显下降致40%以下，提示重症肝炎。4血清学检查：血清抗HAVIgM阳性即可确诊为甲型肝炎。发病后数天即可阳性，3-6个月转阴。抗HAVIgG 2-3个月达到高峰，持续多年或终身，属于保护性抗体。单份抗HAVIgG提示既往感染，如急性期和恢复期双份血清抗HA
5、V抗体IgG滴度4倍以上升高，亦可诊断为本病。【鉴别诊断】1应与其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、药物性肝损害、酒精性肝炎等相鉴别。2黄疸型肝炎尚应与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸相鉴别；3本病与乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鉴别，除参考流行病学资料外，主要依据血清病毒标志物的检测。【治疗原则】1休息：急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗休息。2饮食：急性肝炎食欲不振者，应进易消化的清淡食物。有明显食欲下降或呕吐者，可静脉滴注lO%葡萄糖液。3药物治疗：目前治疗急性肝炎的中西药物，疗效无明显差别。各地可根据药源，因地制宜，就地选用适当西药或中草药进行治疗。用药种类不宜太
6、多，时间不宜太长，用药要简化。不主张常规使用肾上腺皮质激素治疗急性肝炎。4重型肝炎应加强护理，密切观察病情变化，采取阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症等综合性措施和支持治疗，以阻断病情恶化。【预防】1.管理传染源：做好疫情报告及疫源地消毒。隔离病人至发病后3周。儿童接触者应进行医学观察45天。2.切断传播途径：是预防本病的重要环节。搞好个人和集体卫生，养成餐前便后洗手习惯，实行分餐制，加强水源、饮食、粪便管理，做好食具消毒及水产品的卫生监督等。3.保护易感人群：（1）主动免疫：减毒活疫苗已在临床应用。（2）被动免疫：对密切接触的易感人群，可用人丙种球蛋白按0.02ml/kg一
7、次肌肉注射，亦有推荐用5ml一次肌肉次注射者。注射时间越早越好，不宜迟于感染后7-10天。免疫期2-3个月。二、乙型肝炎【诊断要点】1流行病学（1）有与乙型肝炎或HBsAg携带者同吃、同住、同生活等密切接触史或多个家庭成员病史，特别是出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿。（2）经常接触乙型肝炎病人的血液、粪便、尿液等排泄物而未采取预防措施（3）静脉吸毒、纹身。（4）接受输血或血制品、血液透析、免疫接种、内窥镜检查、注射、手术或针刺治疗等。2临床表现：潜伏期30-180日，平均70日。2.1急性乙型肝炎：分急性黄疸型、急性无黄疸型。临床表现与甲型肝炎相似，60-90%可完全康复，10-40%转为慢性
8、或病毒携带。2.2慢性乙型肝炎：我国的慢乙肝往往是新生儿或婴幼儿期感染，在成年期方出现症状或肝功能异常而被发现，因此，成年人中以急性乙型肝炎表现形式者需与真正的急性乙型肝炎进行鉴别。急性乙肝迁延不愈，病情超过6个月以上即为慢性乙肝。如果既往无肝炎病史，发病日期不明者，根据临床表现（肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等）、实验室检查（球蛋白升高等）、影像学检查综合分析可诊断为慢性肝炎。（1）临床表现：消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠等，肝区不适、肝痛、肝肿大、压痛、质地变硬，脾肿大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容。还可出现肝外多脏器损害如肾炎、关节炎等
9、。（2）如有肝活检材料则按肝活检判定肝脏炎症活动程度与肝纤维化程度。2.3重型肝炎（肝衰竭）：乙型肝炎约1-5%发展为重症肝炎，在慢乙肝基础上发生重症肝炎（慢性重症肝炎）较常见。（1）急性肝衰竭：发病多有诱因，本型病死率高，病程不超过3周。既往无肝炎病史；以急性黄疸型肝炎起病，病情发展迅速，发病2周内出现极度乏力、消化道症状明显、度以上肝性脑病；凝血酶原活动度低于40%；出血倾向：皮肤黏膜或穿刺部位有出血点、淤点瘀斑、呕血、黑便等；肝浊音界迅速缩小；黄疸迅速加深；、条完全符合，即可基本做出诊断。（2）亚急性肝衰竭：本型病程较长，常超过3周至数月，易转化为慢性肝炎或肝硬化。既往无肝炎病史；以急性
10、黄疸型肝炎起病，病情发展迅速，发病15天-24周内出现极度乏力、消化道症状明显、高度腹胀；明显的出血倾向，可有腹水出现；可出现度以上肝性脑病；黄疸迅速加深，胆红素每天上升达17.1umol/l，或血清总胆红素水平超过正常值10倍以上；凝血酶原活动度低于40%，排除其他原因者；、两条是必须具备的条件。（3）慢性肝衰竭：有慢性肝炎、肝硬化基础，或是慢性HBV携带者，或无肝病史但有慢性肝病体征、影像学及生化学检测提示慢性肝病改变者，出现亚急性肝衰竭的临床表现。2.4淤胆型肝炎：以肝内胆汁淤积为主要表现，急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，大多数病人能够恢复。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者，
11、为慢性淤胆型肝炎。主要表现为较长期（超过3周）的肝内梗阻性黄疸。黄疸较深而消化道症状较轻，肝肿大较明显，多有皮肤瘙痒，大便颜色变浅。2.5肝炎后肝硬化：见消化科相关章节3实验室检查（1）肝功能试验：急性乙型肝炎ALT、AST均明显升高，ALT常高于AST。慢性乙肝ALT、AST持续增高或反复升高，血清胆红素、A/G比值、PTA、胆固醇等可反应病情严重程度。重型乙肝胆红素迅速上升，平均每日上升大于17.1umol/L，ALT逐渐下降，形成胆酶分离现象，胆固醇及胆固醇脂均下降，凝血酶原时间延长或凝血酶活动度明显下降至40%以下。（2）病原学检查：血清HBsAg、HBeAg、抗HBc-IgM、HBV
12、DNA其中任有一项阳性可诊断为现症HBV感染。【鉴别诊断】1其他原因引起的黄疸，如溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸等。2其他原因引起的肝炎，如其他病毒所致的肝炎（CMV、EBV感染等）、感染中毒性肝炎（流行性出血热、伤寒、恙虫病、急性血吸虫病、钩端螺旋体病等）、药物性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、脂肪肝及妊娠急性脂肪肝、肝豆状核变性等。【治疗原则】适当休息、合理营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳及使用损害肝脏的药物。1急性乙型肝炎治疗：（1）休息：早期卧床休息，恢复期逐渐增加活动，但要避免过度劳累。（2）饮食：高蛋白、低脂肪、高维生素饮食，适合患者口味的清淡饮食。（3）补充营养：消化道症状明
13、显而不能进食者，可静脉补液，给予10-20%葡萄糖、电解质液体及维生素C等。黄疸严重者给予维生素K。（4）降酶：可适当给予垂盆草制剂、甘草酸制剂等。2慢性乙型肝炎：采用抗病毒，减轻肝脏炎症，保护肝细胞，防止肝纤维化，防止癌变等综合措施。（1）一般治疗：高蛋白，高维生素饮食。热量以维持标准体重为度，勿过胖以防发生脂肪肝，适当休息，生活规律，足够睡眠，肝炎明显活动时应卧床休息，相对稳定时可适当活动和轻微锻炼，以不疲劳为度。保持精神愉快。忌酒、忌用损害肝脏药物。（2）减少或防止肝纤维化：虫草制剂、丹参、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等。（3）调节免疫治疗胸腺素1：包括人工合成胸腺肽1。HBsAg特异性免
14、疫核糖核酸、转移因子、聚肌胞(polyI:C)、左旋咪唑等；中药：人参、黄芪、云芝、肝炎灵注射液、灵芝糖肽、香菇多糖、小柴胡冲剂等。（4）抗病毒干扰素：适应证：HBV DNA和/或HBeAg阳性，血清ALT异常的慢性乙型肝炎。一般剂量500万u/日,隔日一次，根据病情调整疗程。影响干扰素疗效的主要因素包括：女性疗效较好；肝炎症状明显者疗效较好；ALT增高明显者疗效较好；HBV复制标志水平低者疗效较好。核苷（酸）类似物：目前临床广泛使用的有拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦。中药：氧化苦参碱；（5）减轻肝脏炎症、保护肝细胞、促进黄疸消退减轻肝脏炎症：甘草甜素制剂。促进解毒功能：肝泰乐、还原
15、型谷胱甘肽(TAD)等。退黄药物：门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、茵枝黄、苦黄、丹参注射液等。降酶药物：联苯双脂、五味子、垂盆草、山豆根、齐墩果酸、水飞蓟素等。改善肝脏微循环：654-2、丹参等。促进能量代谢：ATP、辅酶A等。促进蛋白质合成：氨基酸制剂（肝安、六合氨基酸等）、人血清白蛋白、人新鲜血浆等。（6）预防和减少肝纤维化：冬虫夏草菌丝及活血化瘀中草药（如丹参、黄芪等）、大黄虫丸等。3重型肝炎的治疗：以综合治疗为主，目的在于减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。（1）基础治疗休息：应住院隔离，强调绝对卧床休息，待症状显著好转，黄疸消退后才逐渐增加活动量。一般支持治疗和维持内环境稳定：高糖、低脂、适当蛋白饮食。如进食有困难可以鼻饲或静脉补给。要求保证每天总热量不少于1500千卡，蛋白质以每天25g为宜。补充足量维生素B、C、及K。密切观察病情，注意血压、脉搏、呼吸、瞳孔及
