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1、一例真菌感染的病例讨论病史摘要（2012-5-1）：患者辛艳海(676159)，男38岁。主 诉：因咳嗽、咳痰、呼吸困难3个月，加重伴发热1天入院。现病史：该患者病程短。缘于3个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰多，就诊于吉林大学中日联谊医院并诊断为双肺肺炎，述痰培养见“曲霉菌”，给予抗感染治疗后（头孢四代具体不详，米卡芬静100mg日一次），病情好转出院。1个月前患者再次出现咳嗽加重、咳较多黄色粘痰，易咳出，并伴有活动后呼吸困难，自行抗感染治疗（美罗培南和莫西沙星）3天，病情稍有所缓解，就诊于我院诊断为“肺炎”，抗感染（静点莫西沙星、口服伏立康唑 威凡）等治疗后好转，出院后一直口服伏立康唑（威
2、凡）。1天前患者再次出现咳嗽、咳痰、呼吸困难加重，咳黄色、黑色粘痰，呼吸困难活动后加重，伴有发热，体温最高达38.0。既往病史：甲型肝炎、乙型肝炎病史22年（已治愈，具体不详）。3年前患有出血性胃炎。3个月前于吉林大学中日联谊医院明确诊断为皮肌炎。2型糖尿病3个月，未系统监测血糖。既往用药史：现口服甲泼尼龙片22mg。现应用甘舒霖（早24U-晚14U）皮下注射。药物过敏史：否认。家族史：否认家族遗传性疾病史。入院查体：胸廓对称，无畸形。叩诊清音。触觉语颤无明显增强及减弱。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，以左下肺为著，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：胸部CT见（2012-4-9）：双肺炎症病变，
3、待除外合并结核及特殊菌感染所致，请结合临床其他检查。双侧胸膜增厚。胸部CT见 （2012-5-1）：考虑两肺炎性病变，与前片比较（2012-4-9）病变范围略有扩大。双侧胸膜增厚。肝囊肿。诊断：双肺肺炎、皮肌炎、2型糖尿病、电解质紊乱-低钾血症、肝囊肿、侵袭性肺曲霉病、左侧胸腔积液。使用药物123781012151617202430抗菌药物伏立康唑片（威凡片）200mg 口服bid0.9%氯化钠注射液100ml哌拉西林舒巴坦注射剂(一君)5.0g 静点bid0.9%氯化钠注射液100ml头孢哌酮舒巴坦（舒普深）3.0g 静点bid0.9%氯化钠注射液100ml哌拉西林舒巴坦注射剂(一君)5.0
4、g 静点bid0.9%氯化钠注射液100ml亚胺培南西司他丁（泰能）1.0g 静点tid0.9%氯化钠注射液100ml多立培南一瓶 静点tid0.9%氯化钠注射液250ml伏立康唑注射剂（丽福康）0.2g 静点bid化痰平喘0.9%氯化钠注射液20ml氨溴索注射液（伊诺舒）60mg 静推bid乙酰半胱氨酸泡腾片（富露施）600mg口服bid复方甲氧那明胶囊(阿斯美)25mg 口服tid0.9%氯化钠注射液100ml多索茶碱注射剂（朗铭）0.2g 静点bid止血药0.9%氯化钠注射液100ml血凝酶注射剂（巴曲亭）1U 静推bid0.9%氯化钠注射液100ml浓氯化钠注射剂（江苏）3g 静点qd
5、激素甲泼尼龙片（美卓乐）18mg 口服qd甲泼尼龙片（美卓乐）14mg 口服qd甲泼尼龙片（美卓乐）12mg 口服qd保护胃黏膜奥美拉唑肠溶片(奥美) 20mg 口服bid保护肝脏还原型谷胱甘肽片（阿拓莫兰）0.4g口服tid胰岛素混合重组人胰岛素注射剂30/70（甘舒霖30R芯）早24U晚14U 皮下注射使用的治疗药物：检查对比：血常规5月3日5月8日5月14日白细胞15.310.913.9中性粒细胞86.275.380.2淋巴细胞9.619.813.1红细胞3.773.763.95血小板188237213体温监测：病情摘要：5.2（2）主诉：该患一般状态尚可，仍有咳嗽、咳痰,痰多，今晨出现
6、痰中带血，为暗红色。查体：血压140/70mmHg，胸廓对称，无畸形。叩诊清音。触觉语颤无明显增强及减弱。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，以左下肺为著，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：真菌D-葡聚糖检测：1-3-D葡聚糖40.30pg/ml凝血功能：凝血酶原时间9.6s，凝血酶原国际正常比值0.81，凝血酶原活动度155%，纤维蛋白原测定4.94g/L。肝肾功能未见异常。处置：停用伏立康唑片0.9%氯化钠注射液250ml伏立康唑注射剂（丽福康）0.2g静点bid0.9%氯化钠注射液100ml氨溴索注射液（伊诺舒）60mg静推bid乙酰半胱氨酸泡腾片（富露施）600mg口服bid0.9%氯化钠注
7、射液100ml血凝酶注射剂（巴曲亭）1U 1U 静推bid0.9%氯化钠注射液100ml浓氯化钠注射剂（江苏）3g静推qd奥美拉唑肠溶片(奥美) 20mg口服bid其他治疗同前5.5（5）辅助检查：痰培养（2012-5-2）：未培养出致病菌，未培养出念珠菌。支气管灌洗液（2012-5-3）：未培养出致病菌，未培养出念珠菌。5.8（8）主诉：该患一般状态尚可，仍有咳嗽、咳痰,痰较前减少，偶有痰中带血，无发热。查体：血压125/70mmHg，胸廓对称，无畸形。叩诊清音。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：血常规：白细胞总数10.9109/L，中性粒细胞百分比75.3
8、%，中性粒细胞计数8.20109/L，红细胞计数3.761012/L。 凝血功能：凝血酶原时间9.0s，凝血酶原国际正常比值0.76，凝血酶原活动度160%，血生化：总蛋白58.0g/L，白蛋白31.2g/L。处置：停用哌拉西林舒巴坦0.9%氯化钠注射液100ml头孢哌酮舒巴坦（舒普深）3.0g静点bid复方甲氧那明胶囊(阿斯美)25mg口服tid 其他治疗同前5.10(10)主诉：目前患者病情好转，无发热，但咳嗽较前剧烈，且出现气短、胸闷症状，自述为应用头孢哌酮舒巴坦后出现上述症状，之前应用哌拉西林舒巴坦效果好，患者强烈建议继续应用。查体：血压130/70mmHg，胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗
9、，双肺可闻及少许干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：复查胸部CT：双肺可见散在斑片状、结节样高密度影，部分病灶内可见空洞影，病灶以左肺下叶为著，与前片（2012.4.9）相比较，有所吸收。左侧胸腔见少许弧形液体样密度影。支气管舒张试验：FEV1 6.2%，FEV1/FVC 79.84%，1、常规肺通气功能符合轻度混合型障碍；2、小气道功能符合中度阻塞型障碍；3、支气管舒张测定结果阴性。肺弥散功能检查：1、肺弥散功能符合重度障碍；TLCO%=6280.2、残气/肺总量百分比符合轻度正常。处置：停用头胞哌酮舒巴坦、 甲泼尼龙片（美卓乐）改为14mg 口服 qd 加用0.9%氯化钠注射液100m
10、l哌拉西林舒巴坦注射剂(一君)5.0g静点bid0.9%氯化钠注射液100ml多索茶碱注射剂（朗铭）0.2g静点bid还原型谷胱甘肽片（阿拓莫兰）0.4g口服bid其他治疗同前5.12（12）辅助检查：真菌D-葡聚糖检测：1-3-D葡聚糖33.65pg/ml。处置：停用血凝酶注射剂（巴曲亭） 其他治疗同前5.14（14）主诉：该患一般状态尚可，咳嗽、咳痰、气短明显好转，无痰中带血，无发热。查体：胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿罗音及胸膜摩擦音。辅助检查：血常规：白细胞总数15.3109/L，中性粒细胞百分比86.2%，淋巴细胞百分比9.6%，中性粒细胞计数13.20109/L，红
11、细胞计数3.771012/L。血生化：总蛋白58.0g/L，白蛋白31.2g/L，乳酸脱氢酶367U/L，肌酐34.2umol/L。处置：治疗同前日5.16（16）主诉：患者自述应用哌拉西林舒巴坦效果欠佳，听诊双肺呼吸音粗。处置：停用哌拉西林舒巴坦 加用0.9%氯化钠注射液100ml亚胺培南西司他丁（泰能） 1.0g静点tid 其他治疗同前5.17（17）主诉：患者自述应用亚胺培南后出现心慌，停用后好转。处置：停用亚胺培南西司他丁 加用0.9%氯化钠注射液100ml多立培南 1.0g静点tid 其他治疗同前5.24（24）主诉：该患一般状态尚可，咳嗽、咳痰，无明显气短，无痰中带血，无发热。查体
12、：胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿罗音及胸膜摩擦音。处置：甲泼尼龙片（美卓乐）改为12mg 口服 qd 其他治疗同前5.30（30）主诉：该患一般状态尚可，无咳嗽，咳痰，无发热，无痰中带血。查体：胸廓对称，听诊双肺呼吸音略粗，双肺未闻及明显干湿罗音及胸膜摩擦音。检查：真菌D-葡聚糖检测：1-3-D葡聚糖10pg/ml。血生化：钾3.69mmol/L，钠143.3mmol/L。胸部CT （2012-5-27）：肝脏内见小圆形低密度影，大小约10mmx13mm，CT值约12HU。诊断提示：与前片（2012.5.9）相比较，双肺病灶明显吸收。处置： 目前患者病情明显好转，离子恢复正常，嘱其正常饮食。复查胸部CT可见病灶吸收明显，需继续巩固治疗，稳定病情，准予出院。讨论问题：1、 患者几次痰培养及支气管灌洗均未检出致病菌，是否是曲霉菌感染？伊曲康唑使用的疗程是否合理?2、 使用亚胺培南西司他丁钠后出现不良反应，换用多立培南是否有其他换药方案？
