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1、护理管理工作核心制度一、查对制度1. 医嘱查对制度1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2 ）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另夕卜一人核对。转抄医嘱者 与查对者均须签名。3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行并记录执行时间，执 行者签名.4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行， 抢救完毕，医生要补开医嘱并签名.安瓿留于抢救后再次核对.5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄.2. 服药、注射、输液查对制度1）服药、注射、输液前必须严格执行三查七对”。三查：摆药后查；服药、 注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、
2、药名、剂量、浓度、 时间、用法。2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无 裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、 有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3）备药后必须经第二人核对，方可执行。4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时， 严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医药2005438 号文件）.护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮 试药物操作指引及药物配伍禁忌表。5）发药、注射时，病
3、人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对后 方可使用。7）严格执行床边双人核对制度.3. 手术病人查对制度1）手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成主动邀请患 者参与与确认.手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据术前准备单”查 对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年 龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药、输血前九项结果、药 物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2）手术护士检查准
4、备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符 合要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野，防止发生坠床和压疮。3）手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对 单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部 位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前，实施暂停”程 序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施 麻醉、手术。4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组 织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手 术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回
5、护士即时在手术护理记录单 记录并签名。术前、术后包内器械及物品数目相符，核对无误后,方可通知手术 医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。5）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对健立标本登记制度，专 人负责病理标本的送检.4. 输血查对制度依据卫生部临床输血技术规范的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取 血查对制度、输血查对制度。1）抽血交叉配血查对制度 认真核对交叉配血单、病人血型验单、床号、姓名、性别、年龄、病区号、 住院号。 抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血， 一人核对，核对无误后执行. 抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人
6、的姓 名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作. 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。 抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重 新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2）取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输 血数量、血液有效期，以及保存血的夕卜观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌 巾的治疗盘或清洁容器内取回.3）输血查对制度 输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓 名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试 验结果，核对血
7、袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符相符的 进行下一步检查. 输血前用物查对检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量， 确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效 期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不 宜过长。 输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床 号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血 液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。 输血期间，密切巡视病人有无输血反应. 完成输
8、血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告 单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名.将输 血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一 天。5. 饮食查对制度1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、 姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。2）发放饮食前,查对饮食单与饮食种类是否相符。3）开餐前在病人床头再查对一次。4）对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志,并告诉病人或家属禁食的原 因和时限。5）因病情限制食物的病人其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食 用。二、医嘱护嘱执行制度1
9、. 医嘱执行制度1）医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医 师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误护士不 得代录入医嘱.（目前暂不能执行）2）医师开出医嘱后护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改.如发 现医嘱中有疑问或不明确处应及时向医师提出，明确后方可执行。3）病区护士长的文员负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执 行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4）在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。 执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。5）一般情况下护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急
10、危患者需要执行口 头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师 补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。6）病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法 是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执 行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进 行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后 方可执行.7）病区医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。2. 护执行制度1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目 标，根据患者病情、护理需要而
11、下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者 身心健康所需要采取的护理行为.2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直 接书写在护嘱执行单上.护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调 整护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、 准确、严格执行，不得擅自更改.如发现护嘱中有疑问或不明确处，应及时向上一 级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在护嘱执行 单”上签全名。4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查 房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执
12、行情况和护理效果汲时更 改或调整护嘱。5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致 时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一 性、同质性、连续性。三、分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级 护理。并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。1. 特级护理1）适用对象:病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2）护理内容： 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化. 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重 患者护理
13、记录。 备好急救所需药品和用物。 做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。2. 级护理1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。2）护理内容： 严密观察病情变化。一般每1530 min巡视病人一次，根据病情需要 定时测体温、脉搏、呼吸、血压等;观察用药后的反应及效果。 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。3. 二级护理1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。2）护理内容： 12 h巡视病人一次，观察病情。 按相应护理常规护理。 给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。4. 三级护理1）适用对象：病人病情
14、较轻，生活能基本自理。2）护理内容： 每班巡视病人，观察病情。 按相应护理常规护理。 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。、交接班制度1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2）各班护士应严格遵照护理管理制度服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。3）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录 单，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。4 ）每班必须按时交接班，接班者提前15 min到科室，交接患者、护理记录、 医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接 :圭愁 清楚。5）上一
15、班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的 器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如 消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇 有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联系交班。为减少夜班护士持续工作事件，医护早交班内容，可以日班组长接班后传达。医 护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真听取，之后由 护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走 过场。7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。8）交班内容包括： 患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、请假、外出人 数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为 异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态. 医嘱执行情况，重症护理记录,各种检查标本采集及各种处置完成情况， 对尚未完成的工作应向接班者交代清楚。 查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查 治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏
