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1、国家科学技术进步奖（创新团队）提名书( 2019 年度)一、基本状况序号： 编号：提 名 者团队名称探讨方向团队带头人主要支持单位团队成立时间学科分类名称1代码2代码3代码所属国民经济行业所属国家重点发展领域二、提名看法（一）提名者状况提 名 者通讯地址邮政编码联 系 人联系电话电子邮箱传 真提名看法： 提名该团队为国家科学技术进步奖（创新团队）。声明：本单位遵守国家科学技术嘉奖条例及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所供应的提名材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家隐私法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵扰他人学问产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，情愿担当相应责任
2、并接受相应处理。如产生争议，保证主动调查处理。 法人代表签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 （二）团队简介（限2页） （三）团队主要科技成就及发展状况（限6页） 团队建设状况 创新实力与水平 学术影响与社会贡献 持续发展与服务实力 三、团队状况附表附表一：团队构成（一）成员结构总人数男年龄结构65周岁以上%50-65周岁%女35-50周岁%35周岁以下%专业技术职务正高级副高级中级%学历博士探讨生硕士探讨生本科%（二）主要成员带头人序号姓名性别年龄专业技术职务所在单位探讨领域团队工作时间（年）123其他主要成员456789101112131415 附表二：团队标记性成果序号成果名称团
3、队主要成员中的完成人/排名研发起止日期正式应用（公开发表）日期依托安排名称和编号（不超过3项）证明材料编号12345 附表三：发表论文专著状况序号论文专闻名称年卷页码（xx年xx卷xx页）发表时间（xx年xx月xx日）通讯作者第一作者国内作者（排序）SCI他引次数他引总次数是否国内完成证明材料编号12345 补充说明： 附表四：学术沟通状况序号会议名称时间地点主办单位报告人报告题目证明材料编号12345678910 附表五：所获学问产权和技术标准状况 序号学问产权类别授权项目名称国（区）别授权号授权日期证书编号权利人独创人所对应标记性成果证明材料编号12345678910 附表六：团队担当科研
4、项目状况序号项目名称研发经费（万元）项目来源项目编号研发起止时间状态（在研/已验收）负责人本团队主要成员中参与人/排序证明材料编号12345678910附表七：团队曾获国家科技嘉奖或国际嘉奖状况序号获奖对象获奖时间奖项名称嘉奖等级授奖单位团队主要成员中完成人/排名证明材料编号12345678910附表八：团队主要科技成就改变趋势（一）发表论文专著状况（二）学术沟通状况（三）所获学问产权和技术标准状况（四）团队担当项目及科研经费状况（五）团队曾获科技嘉奖状况（六）其他 附表九：团队合作状况汇总表类别成果名称本团队中合作者/排序备注标记性成果发表论文专著状况所获学问产权和技术标准状况团队担当科研项
5、目状况团队曾获科技嘉奖状况附表十：团队主要成员状况 团队带头人状况表 姓 名性 别序 号诞生年月出 生 地民 族身份证号是否归国人员归国时间技术职称最高学历最高学位毕业学校毕业时间所学专业电子邮箱办公电话移动电话通讯地址邮政编码工作单位行政职务二级单位党 派参与本团队的起止时间自 至主要学习经验科研工作经验主要学术兼职代表性成果 代表性论文和著作获嘉奖状况对团队发展的贡献： 声明：本人遵守国家科学技术嘉奖条例及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所供应的有关材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家隐私法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵扰他人学问产权的情形。如有材料虚
6、假或违纪行为，情愿担当相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证主动协作调查处理工作。本人签名： 年 月 日其他团队主要成员状况表 姓 名性 别序 号诞生年月出 生 地民 族身份证号是否归国人员归国时间技术职称最高学历最高学位毕业学校毕业时间所学专业电子邮箱办公电话移动电话通讯地址邮政编码工作单位行政职务二级单位党 派参与本团队的起止时间自 至团队内职务对团队发展的贡献： 声明：本人遵守国家科学技术嘉奖条例及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所供应的有关材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家隐私法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵扰他人学问产权的情形。如有材料虚假或
7、违纪行为，情愿担当相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证主动协作调查处理工作。本人签名： 年 月 日 附表十一：支持单位状况单位名称序 号所 在 地是否主要支持单位单位性质电子信箱传 真法定代表人单位电话移动电话联 系 人单位电话移动电话通讯地址邮政编码对团队发展的贡献：（限600字）声明：本单位确认主要成员状况表内容真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家隐私法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵扰他人学问产权的情形。如产生争议，情愿主动协作调查处理工作。法定代表人签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日四、附件 特殊说明：因为是内部提名，提交提名书纸质资料时全部附件材料可以是复印件，原件自己保存。国家科学技术进步奖（创新团队）提名书填写要求 国家科学技术进步奖（创新团队）提名书是评审的基础文件和主要依据，原则上由提名者供应，以第三人称表述。提名书中关于被提名团队的状况简介、创新实力、影响与贡献的评价等提名理由以及相关的证明材料等必需由提名者审慎作出、照实填写；有关团队构成、标记性成果、科研工作状况及团队成员状况等客观内容及其佐证材料可以由被提名团队及其支持单位供应，但提名者要对有关内容仔细严格
