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1、人民医院二级甲等医院评审资料第四章 医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进评审标准编号：4.2.1.14.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【C】1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。【B】符合“C”，并1.落实医疗质量考核，有记录。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。昌医字20103号关于印发2010年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案的通知各
2、科室：为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、医疗机构管理条例以及卫生厅有关文件精神，结合2009年工作情况，特制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案。现将其印发给你们，请认真执行。特此通知 人民医院 二O一O年一月十五日附：2010年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案人民医院2010年医疗质量与安全管理和持续改进方案 为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务 意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担
3、和就医安全感，制定我院医疗质量管理与持续改进工作方案：一、医院总体质量与安全目标：（1）为了推动我院质量安全工作。逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平。（2）强化医疗卫生工作质量意识和安全服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，逐步推行病种质量管理，减轻病人经济负担和就医安全感，制定我院医疗质量改进方案。医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、
4、单病种与临床路径质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。二、医疗质量工作计划（一）健全医院医疗质量管理：为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善质量管理体系。（1）、医疗质量控制管理委员会（2）、医疗质量安全管理委员会（3）、病案管理委员会（4）、护理质量管理委员会（5）、药事管理委员会（二）加强全员质量意识1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容包含有关医疗质量管理的内容。2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。3、制订各项规章制度
5、的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。（三）医疗质量管理流程1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科员组成质控组，负责本科的质量管理。3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理。院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理，药剂科负责处方质量协同院感科进行抗生素管理；医务科、质控科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。高层质量管理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的
6、基础质量水准。三、医疗质量安全监测指标与具体措施 1、根据海南省卫生厅规定的相关指标及全院前三年实际完成的指标数据制定医院质量安全总体指标（见附件1）。 2、要求各临床科室成立以科主任、护士长、质控员等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范，严格执行医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。根据各科前三年实际完成的指标数为依据，
7、制定各科各项医疗质量安全指标（见附件2）。通过临床路径与单病种工作的推行，在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日。3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅病历书写基本规范进行书写，严格三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历1份扣责任人（责任人由科室质
8、控小组认定）50元，丙级病历1份扣500元，丢失病历1份扣1000元。4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务科；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；医务科每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行奖惩。5、鼓励各科开展新技术，新科研项目，并给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入
9、、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核。考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。6、检验科：（1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录年细菌室间质评全年鉴定正确率80%。（2）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率1
10、00%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和管理制度有输血前检查和核对制度，有原始材料。（3）二甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。7、功能科：（1）资料分类编号保存，有严格的管理制度。（2）心电图诊断与临床诊断符合率90%。（3）B超诊断与临床诊断符合率90%。（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。（5）全面开展二甲医院必备项目。8、放射科：（1）大型X光机检查阳性率60%。（2）CT检查阳性率60%，并有记录。（3）借出X光片按期回收，回收率100%。（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确
11、、数据准确、字迹清晰无错字。（5）放射科技术必备项目计划达标。9、实施时间：1）在分管院领导和医院医护质量管理委员会领导下，医务科加强与各科质量管理小组联系，每半年一次不定期到临床科室了解医疗质量问题，检查督促其规则制度执行情况。 2）（1）医疗质量每月进行一次检查，重点抓住以下几点：重点制度落实：首诊医师负责制、查对制度、查房制度、交接班制度等。、重点科室：急诊科、各种重症监护中心、产科、手术科室、手术室、麻醉科、药剂科。、重点人群：新分配（调入）者、住院总医师、主治医师、进修人员及实习医师（护生）。、重点时间：节假日、工作繁忙或闲时及夜间。、重点病人：疑难、危重、急诊病人。、重点问题事件：
12、医疗纠纷、差错、事故处理及总结与工作改进。 （2）每个季度对各科室医疗质量与安全指标进行统计分析、总结。 3）每季度末对检查结果及有关质量信息统计结果进行分析、反馈并发放到于各相关科室。四、综合考评及奖惩根据每月的综合质量考核结果及每季度对有关医疗质量与安全指标统计的结果，及时反馈到各个科室并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。（考核方法：1.每月科室质控小组自查。医务科、质控科每月按检查标准进行考评，并向医院提出各科室考核结果以便与绩校工资或奖金挂钩。2.考核标准：优92分；合格85-92分；不合格85分。）人民医院2010年01月15日
13、 昌医字20115号关于印发2011年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案的通知各科室：为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、医疗机构管理条例以及卫生厅有关文件精神，结合2010年工作情况，特制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案。现将其印发给你们，请认真执行。特此通知人民医院二O一一年一月十日附：2011年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案人民医院2011年医疗质量与安全管理和持续改进方案医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建
14、设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案：一、医院总体质量与安全目标：（1）为了推动我院质量安全工作。逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平。（2）强化医疗卫生工作质量意识和安全服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，逐步推行病种质量管理，减轻病人经济负担和就医安全感，制定我院医疗质量改进方案。医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急
15、救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种与临床路径质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。二、医疗质量工作计划（一）健全医院医疗质量管理：为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善质量管理体系。（1）、医疗质量控制管理委员会（2）、医疗质量安全管理委员会（3）、病案管理委员会（4）、护理质量管理委员会（5）、药事管理委员会（6）、医院感染管理委员会（7）、学术管理委员会（二）加强全员质量意识1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容包含有关医疗质量管理的内容。2、各科质控医师
