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1、NCCN 卵巢癌指南（2015.1 最新版）来源：丁香园 作者：月下荷花rt+t rrf要点更新1. II、III、IV 期病人完成了初始全部治疗、获得完全缓解后可考虑加入第二辅 助治疗，帕唑帕尼作为 IIB 类推荐。2. 手术原则中加入了妇科医生在手术记录中应记录的内容。3. BRAC/HOBC综合征采用降低风险的输卵管-卵巢切除术方案（RRSO）。4. 加入如下方案，主要适用于老人或是PS评分差患者：紫杉醇60mg/m2静 滴超过1小时，卡铂AUC2静滴超过30分钟，每周一次共18周（I类）。5. 治疗药物反应中将使用抗组胺药改为使用 H1 阻滞剂抗组胺药。6. 复发疾病优选治疗中加入奥拉
2、帕尼。7. 少见卵巢癌病理类型中BEP方案可用于生殖细胞肿瘤的治疗。概述卵巢恶性肿瘤包括几种组学类型，上皮型卵巢癌约占 90%的恶性卵巢肿瘤，NCCN 指南中讨论了上皮型卵巢癌和少见组织学类型，后者包括卵巢低恶性潜能肿瘤（LMP）、恶性生殖细胞肿瘤、癌肉瘤（卵巢恶性混合性苗勒氏瘤 MMMTs）和恶性性索-基质肿瘤。NCCN 指南中还讨论了输卵管癌和原发腹膜癌，这二种肿瘤较少见，治疗与上 皮型卵巢癌相似，但少见组织学类型卵巢癌治疗与卵巢癌不完全相同。卵巢癌是美国妇科肿瘤的首要死亡原因，是女性癌症死亡的第五大原因，只有 不足40%的卵巢癌女性可以治愈。卵巢癌的发生率随着年龄增加， 60-70年龄
3、段发病率最高，中位诊断年龄 63岁， 70%诊断时为进展期疾病。流行病学研究已鉴定了卵巢癌的危险因素。怀孕和第一次生产25岁、使用口 服避孕药和母乳喂养可以减少30%-60%风险；从未生育过、35岁怀孕和第 一次生产则增加卵巢癌风险。有数据显示激素治疗和盆腔炎症性疾病可能会增加卵巢癌风险。卵巢刺激体外 受孕增加卵巢LMP肿瘤风险。肥胖看起来与最具侵袭性的卵巢癌类型无关。有BRCA1和BRCA2基因型、受林奇综合征影响的家族史（病人有2个或更 多的一级亲属患有卵巢癌）与早期发病有关，此类病人占 5%的卵巢癌病人。 高危女性（或有 BRCA1 或有 BRCA2 突变）预防性卵巢输卵管切除可以减少
4、卵巢癌和输卵管癌，但可能患原发性腹膜癌。有时预防性卵巢输卵管切除术后 会发现隐匿性卵巢癌，说明要仔细的病理学检查。手术风险包括肠道、膀胱、 子宫、血管损伤。最近研究显示输卵管是一些卵巢癌和原发腹膜癌的起源。环 境因素与卵巢癌的发生尚无结论性的结果。检查因为卵巢癌的位置和大多数上皮型癌症的生物学特征，导致很难在早期可治愈 阶段诊断卵巢癌。但是评估新诊断卵巢癌病人的症状可以作为参考，以便高风 险发展为卵巢癌的病人更早获得诊断。提示卵巢癌可能的症状包括：腹胀、盆腔或腹部疼痛、进食困难或易饱感、尿 路刺激症状，如果症状是新发且频繁出现的（ 12天/月）则应警惕。医生发 现病人上述症状群时要考虑可能为卵
5、巢癌所致。但也有证据显示使用上述症状 检查既不敏感也不特异，特别是早期疾病。研究显示多模式检查可能会增加检出率，如超声、CA125。随机数据并不支持 普通人群常规检查卵巢癌。但对某些高危人群如BRCA突变，有家族史者可采 用 CA125 监测和阴道内超声检查。分期疾病的分期、分级对预后和治疗推荐非常重要。根据FIGO和AJCC分期可分 为I-IV期，大多数病人为III期疾病。病理分级是重要的预后因素，主要用于 早期疾病选择治疗。除了 I期1级，其它病人都应鼓励进入临床试验。原发腹 膜腺癌采用卵巢癌分期系统，输卵管癌则采用独立的 FIGO 和 AJCC 分期系统。 FIGO最近更新了卵巢癌、输卵
6、管癌和腹膜癌的分期，AJCC也同意如上分期, 但更新需到2016年，SGO对最新的FIGO分期进行了阐述，具体可参见网址 https:/www.sgo.org 。附加说明NCCN 指南不能囊括所有可能的临床变化，也不倾向用于替代好的临床判断或 个体化治疗。只有总的原则是必需遵守的。上皮型卵巢癌程序推荐1. 未诊断的盆腔肿块 对怀疑盆腔肿块、腹水、腹胀等症状且没有其它恶性肿瘤表现者应行超声、腹 部CT/MRI及实验室检查，肿瘤标志物包括CA125、AFP、抑制素、beta-HCG 等。超声主要用于初始评估， CT 对评估转移比较有意义， MRI 对超声显示恶性可 能的改变有进一步的明确作用， P
7、ET/CT 对性质不明的病灶可能有意义。通常 细针活检（FNA）不应用于卵巢癌早期病人，以免撕裂囊膜致使恶性细胞进入 腹膜，但FNA对肿块较大且不能手术者是必要的。其它癌症方面，应当排除如肠癌、子宫癌、胰腺癌或淋巴瘤等，良性卵巢和非 卵巢情况也应除外，如浆液性囊腺瘤。特异性的标志物如HE4和CA125可能 对确定盆腔肿物良恶性有一定参考意义。FDA同意使用HE4和CA125评估妇 女盆腔肿块为卵巢癌的风险，但 NCCN 委员会不推荐使用这些标志物决定尚 未诊断盆腔肿物的状态。原发腹膜和输卵管癌通常是术后才能诊断，术前诊断通常需要活检。原发腹膜 癌和输卵管癌的处理方式与上皮型卵巢癌一致。虽然没有
8、直接证据表明胸部影 像学检查是必需的，但委员会成员认为手术术前分期应是完全评估病人的一部 分。其它诊断研究如消化道评估并不常规推荐，只在某些特殊临床情况下可能 有用。2. 既往曾诊断过恶性肿瘤 经组织学活检或既往曾诊断过卵巢癌的病人常会转诊至 NCCN 所属癌症中心， 通常病人已接受过细胞减灭术和全面分期。然而有时病人转诊是因为手术切除 不完全或是分期不完全。诊断和未诊断病人的推荐检查程序一致。上皮型卵巢癌有 4 种主要组织学亚型：浆液性、内膜样、粘液样和透明细胞， 浆液性为大多数。各种组织学类型的初起治疗没有差别，都按上皮型卵巢癌处 理。I期透明细胞癌的处理按照I期3级上皮型卵巢癌处理。最近
9、透明细胞癌、粘液癌或低级别肿瘤的分子特征研究显示这些组织学类型肿 瘤的突变类型与高级别肿瘤不一样。卵巢癌根据分子改变可分成 1 型、2型， 未来的研究可能会依据上述分型进行。目前治疗上述组织学类型疾病主要采用 化疗，靶向治疗主要用于临床试验，鼓励病人接受靶向治疗。转诊后推荐重新病理回顾研究，CAP关于卵巢癌病人标本的检查有明确的流 程，对病理报告很有帮助。3. 初始治疗对考虑卵巢癌的病人应进行恰当的手术分期和细胞减灭术，然后大部分病人进 行全身化疗。初始手术治疗应当是全面分期的开腹手术，包括经腹子宫全切除 术（TAH）和双侧输卵管、卵巢切除术（BSO）。推荐妇瘤专科医生进行初始 手术治疗。年轻
10、希望生育的病人，对I期和低危卵巢肿瘤（分期早、低级别侵袭性肿瘤、 卵巢LMP肿瘤）可行单侧输卵管、卵巢切除术（USO）。全面手术分期排除 隐匿的高级别病灶，大约 30%病人在全面分期手术后分期上调。选择性病人可 采用更小侵袭性技术进行手术分期。医生倾向对播散广泛者开腹手术，侵袭性 较小的手术可用于预防性输卵管、卵巢切除术。（ 1）细胞减灭术细胞减灭术是II、山、IV期病人的初始治疗推荐，虽然是标准治疗，却是根据 回顾性研究数据进行的推荐。这个程序是卵巢癌、输卵管癌或原发腹膜癌的手 术治疗的一部分，以期全面分期并获得最大的细胞减灭，使残留病灶小于 1cm 或切除所有可见的疾病并保证有充足的边缘。
11、残留病灶结节最大直径或厚度小于 1cm 的患者行减灭术效果理想，对可耐受 的病人也推荐扩大切除上腹部卵巢癌转移。应对病人采用较小侵袭性程序评估 减灭术的可行性。应尽最大努力去除所有病灶，进入腹部后抽吸腹水或进行腹腔灌洗寻找细胞学 证据。对明显的卵巢外疾病，细胞学评估腹水和灌洗液并不会改变分期和治疗。 应当执行子宫切除术和 BSO。虽然推荐大部分病人行全子宫切除，保留宫颈的子宫切除对某些病人也是合适 的。具有包膜的肿块应完整移除，可疑或增大淋巴结也应切除。肿瘤结节超过 盆腔，小于等于2cm (lllb)者应进行双侧盆腔和主动脉周围淋巴结切除。年 轻病人手术后迅速进入绝经期，应给予支持治疗减轻潮热
12、和其它症状。进展期卵巢癌病人经过完全去块手术，数据显示总生存在接受淋巴结切除者中 增加。较低残留病灶者是腹膜内治疗的适应症，应考虑手术时放置 lP 导管。 良好的细胞减灭术可包括如下内容：根治性盆腔切除、肠切除、横膈或其它腹 膜表面剥离、脾切除、部分肝切除、胆囊切除、部分胃切除或膀胱切除、输尿 管膀胱吻合术、远端胰腺切除或阑尾切除。( 2)新辅助化疗新辅助治疗后行细胞减灭术的获益仍有争议。对 lll/lV 期大肿瘤且不适合手术 的病人应考虑进行，启动新辅助治疗前应明确病理学诊断。新辅助治疗指的是 药物、放疗或其它治疗以降低癌症手术前的肿瘤负荷。NCCN 卵巢癌指南编委的意见是潜在可切除卵巢癌病
13、人如果要推荐新辅助化 疗必需获得更多的数据支持，在美国首选仍是减瘤手术。( 3 )分期不完全的病人对以往分期不完全的病人、II-IV期有不可切除残留病灶的病人应考虑在3-6个 疗程化疗后再完成手术。根据手术结果可行术后化疗。肿瘤减灭术推荐用于所 有 II-IV 期怀疑有潜在可切除残留病灶的病人。( 4 )化疗大多数上皮型卵巢癌病人接受术后化疗，也称作辅助治疗。推荐la或lb 1级 肿瘤病人可以观察，此类病人单纯手术生存超过90%。如果la或lb2级肿瘤 病人考虑观察，则推荐采用手术分期程序。初起化疗或辅助治疗的推荐包括静脉lP治疗。所有方案都可用于上皮型卵巢 癌、原发性腹膜癌和输卵管癌。静脉/
14、IP化疗方案推荐用于lll期且经过良好去 块治疗者（残留V1cm ）。II期病人也可接受IP化疗，但尚无随机试验证据支 持。III期病人使用顺铂联合紫杉醇的IP治疗可增加16个月的生存。紫杉醇联合卡 铂、多西他赛联合卡铂都是可选的静脉治疗方案，后者更适合易出现神经病变 的患者，如糖尿病患者。治疗周期数根据疾病分期而有变化，对进展期病人（II-IV 期）推荐6-8周期化疗，而早期病人则3-6周期化疗，一些医生认为对浆液性 组织学病人 6 周期化疗可能会有更多获益。推荐方案如下：（1）紫杉醇175mg/m23小时静脉输入，第1天，然后卡铂, 剂量AUC5-7.5，静脉输入1小时，第1无21天一周期
15、，6周期。（2）剂 量-密度紫杉醇80mg/m21小时静脉输入，第1、& 15无 卡铂剂量AUC6, 静脉输入1小时，第1无21天一周期，6周期。（3）多西他赛60-75mg/m2 1小时静脉输入，然后卡铂，剂量AUC5-6，静脉输入1小时，第1天，21 天一周期， 6周期。上述方案也可用于新辅助化疗。推荐的IP化疗方案紫杉醇135mg/m23小时静脉输入，第1天，顺铂75-100mg/m2 IP第2天，紫杉醇60mg/m2 IP第8天，21天一周期，共6周 期。上述方案有不同的毒性改变。多西他赛联合卡铂增加中性粒细胞减少风险，静 脉紫杉醇联合卡铂与外周神经病有关，剂量密度紫杉醇增加贫血风险。
16、 IP 紫杉 椁联合顺铂与白细胞减少、感染、疲劳、肾毒性、腹部不适和神经毒性有关。IP 方案治疗中使用较低的顺铂剂量或分次使用可能有助于减少毒性。考虑IP方案治疗的病人应有正常的肾功能，较好的PS评分，无既往健康问题 可能在治疗期间加重。停止IP方案治疗的原因主要包括导管并发症、恶心呕 吐脱水和腹痛。不能完成IP方案的病人应接受静脉治疗。减少导管并发症的 技术包括导管选择及导管插入时间的选择。充分水化可以减少肾毒性。化疗后 病人经常需要静脉补液 5-7 天以预防或减轻脱水。对PS评分差、并发症、IV期或65岁的病人可能不能耐受IP方案或联合化 疗。此时单药铂剂可能更适合。对原发腹膜癌、输卵管癌和 MMMT 患者也可 考虑 IP 化疗。所有病人治疗前都应告知 IP 化疗和静脉化疗的受益。最近有报 道 BRCA1 异
