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1、适用对象：第一诊断为急性罔肠炎患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月0 出院日期：年月0标准住院日4-5天实际住院天数：天时间住院第1天住院第2-3天 住院期间住院第4-5天 （出院日）主要诊 疗 工 作询问病史及体格检查上级医师查房，指导诊 断及制定急诊治疗方 案完成住院志、首次病 程、上级医师查房等病 历书写医患沟通上级医师查房，观察病 情变化，行病情评估， 根据评估结果调整治疗 方案完成常规辅助检查医患沟通向患者及家属交待注意 事项上级医师查房，明确是否 出院 通知患者或家属今日出 院完成出院志、病案首页、 诊断及出院证明书等病 历文书向患者或家属交待出院 后的注意事项，预
2、约复诊 日期将出院小结及出院证明 书交患者或其家属童 要 医长期医嘱：感染科或消化内科护 理常规 II级护理禁食或清淡饮食 口服或静脉滴注抗菌 药物（必要时）胃粘膜保护药物患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便 常规大便培养+药敏电解质、肾功能根据患者脱水及呕吐 情况补充液体量对症治疗长期医卿：感染科或消化内科护理 常规 II级护理饮食：根据病情 口服或靜脉用抗菌药物 （必要时）胃粘膜保护药物患者既往基础用药 临时医嘱：根据患者病情补充液体量异常辅助检查结果的复查出院医嘱：出院带药交待出院注意事项门诊随诊主要 护理 工作入院介绍（病房环境、 设施和设备等）入院护理评估护理计划靜脉取血（入院立即）宣教，观察患者病情变 化心理护理、根据病情生 活护理夜间巡视指导患者注意饮食卫生 和手卫生帮助患者办理出院手续、 交费等事项病情 变异 记录无有，原因：12无有，原因：12.无有，原因：12.护士 签名医师 签名
