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1、西安高新技术产业开发区高新社表 -20职工生育保险待遇申请表参保人姓名基性别本情单位社保工作码况分娩或治疗时间生育医疗费用补贴申请及标准项目计划生育手术补贴及标准 男性职工申请编号： ZGSY身份证号联系电话工作单位分娩或治疗地点 妊娠 7 个月（含）以上分娩或妊娠不满7 个月早产（剖宫产） 妊娠 7 个月（含）以上分娩或妊娠不满7 个月早产（阴式产） 妊娠 3（含）至7 个月自然流产或人工终止妊娠 妊娠 3 个月以下自然流产或人工终止妊娠 宫外孕（保守治疗） 宫外孕（手术治疗） 放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出） 绝育手术 输卵管或输精管复通 非定点医疗机构异地延期 4000.00 2
2、500.00 600.00 200.00 1500.00 3500.00 100.00 500.00 1000.00 其他情况特殊 男性职工申请生育待遇时填写：配偶姓名配偶身份证号情况 情况简述委非参保人亲自领取时填写以下内容（所填写内容，申请人在签名处签名后即视为生效）：本人委托先生 / 女士（身份证件号码）前往贵中心申请办理职托办工生育保险的有关事宜。理受托人 ( 代办人 ) 签名年月日联系电话支付方式选择： 转账 （填写转账申明） 现金本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年月日按以下划“”项目提供资料常规申请资料根据需要核验以下资料（均提供原件并准备复印件一份） 参
3、保人身份证复印件 （原件及复印件， 转账支 转账声明（选择转账支付时用）付复印两张） 申请人通存通兑银行卡(或折)申 门诊病历原件（原件，报销生育费用不提供） 受委托人身份证（委托申请时用）领 住院病历首页及出院记录（原件复印件） 配偶身份证和结婚证时需 诊断证明（原件） 非城镇职工证明材料 （在户籍地开（男职工申请时用）提 费用清单（原件）具）供的 报销票据（原件） 异地医疗机构属于定点医疗机构证明材料（在异地住院时用）资 符合计划生育证明材料（指准生证、 计划生育 其他补充资料：特殊情况申请表料服务手册或独生子女证等，提供一种） 医学出生证明（以上资料均要有出具单位的有效印鉴）资料接收人初审人复核人年月日年月日年月日说明 1. 此表用于申请生育保险待遇，一式一份，原则上由参保人填写并亲笔签名或按印指模。2.申请时，此表与其他所需资料一同提交。西安高新技术产业开发区社会保险基金管理中心2009.1
