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1、过敏性休克：选择地塞米松还是甲强龙 严重过敏反应可随时危及患者生命，而过敏性休克一旦发生，如不迅速抢救，则可导致患者 死亡。过敏性休克的关键是争分夺秒，快速有效，所以首选肾上腺素，其次扩容、激素。 正确而及时地应用可以挽救患者的生命。 氢可地米甲强龙 仁者见仁智者见智，糖皮质激 素因为起效慢，所以在过敏性休克中是次选药物。但是，胡大一主编的询证内科学，里 面提到这样使用：氢化可的松200400 mg或者地塞米松1020 mg静脉滴注。为 什么不推荐甲强龙呢？ 观点一：糖皮质激素具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用， 具有较强的抗炎抗变态反应，还能扩张支气管。但如何选择？总结如下： 氢化可的
2、松属 内源性激素，在体内不需要转化，短效弱效，使用剂量大，2012SCC推荐使用于脓毒血症 引起的感染性休克。甲强龙属外源性激素，在体内需要经过肝脏转化，中效弱效，但主 要分布于肺部， ARDS 时推荐使用，可减少肺间质水肿，防止肺纤维化。 地塞米松亦属 于外源性激素，长效中效，与糖皮质激素受体结合力强于其他两个，抗炎强，作用时间长， 关键在于在皮肤小血管分布浓度高，分布体积大，组织穿透力强，可有效减少渗出，缓解皮 肤充血症状，对过敏性休克尤为适用。 观点二：地塞米松在抢救车或抢救箱里是常备药， 药物来源比甲强龙方便。另外地塞米松不用稀释直接抽出可以静推，也是为抢救病人赢得时 间。但甲强龙是粉
3、剂需要稀释后再推注，且不在抢救车内备用，所以一般不会被使用于过敏 性休克。虽然是一些细节问题，但会直接影响到抢救的流程能不能快速有效。 观点三：选 用地塞米松或者是选用甲强龙，根据二者的作用起效时间来看，还是应首选甲强龙，毕竟起 效时间快。而临床上，大多数医生在处理过敏反应及过敏性休克时喜欢应用地塞米松，只不 过是沿袭下来的用药传统和用药习惯而已。 观点归纳：氢考还是地米，看侧重点：氢考起 效快维持时间短，地米正好相反。为起效快，自然是氢考，但是过敏，有部分人会有二次发 作，就此方面讲，地米的长效也是可圈可点。甲强龙，哪个方面都是居中。过敏性休克需综 合治疗，还需补液，抗组胺等，仁者见仁智者见
4、智。 肾上腺素是把双刃剑 正确使用是关 键 站友留言：过敏见得很多，过敏性休克见得不多。胡大一主编的询证内科学，里面提 到这样使用肾上腺素： 0.1% 的肾上腺素 3 5 mL 皮下注射或者肌注。肾上腺素应该怎 么用？ 1. 过敏性休克 早期给予肾上腺素 2010AHA 心肺复苏及心血管急救指南：在 对过敏反应的患者进行基础生命支持时，应早期给予肾上腺素肌肉注射。特别是具有低血压、 气道肿胀、呼吸困难等症状的患者。 2015AHA 心肺复苏及心血管急救指南更新：对于 危及生命的过敏反应，应给予肾上腺素。更新后的指南设定了第 2 剂肾上腺素的使用时间： 在若对第 1 剂无反应，而高级生命支持要
5、5 到 10 min 后才能到达的前提下，给予第 2 剂 肾上腺素。指南更新中未提及具体用法。 2. 严重过敏反应 首选肌内注射 在大多数严 重过敏反应情况下，肌内注射肾上腺素是首选的给药途径。如果病情较重，肌内注射没有使 症状缓解，可以考虑静脉途径给药。 站友分析：按照休克的血流动力学变化，皮下供血肯 定是不足的，皮下注射的效果不可靠也不稳定。所以最好是肌注或者静脉（稀释后小剂量缓 慢推注，或者放大液体点滴）。只要不是复苏，严禁肾上腺素原液静脉推注。过敏性低血压 / 休克中或者稀释 10 倍，或者放到液体中静脉点滴。 3. 肾上腺素是把双刃剑 指征掌握要 正确 一旦决定给予肾上腺素，无论是肌
6、内注射还是静脉注射，均要充分考虑给药的风险。 不恰当的应用，包括过量和不足量应用肾上腺素是处理急诊过敏反应，尤其是过敏性休克的 常见错误。 当没有静脉肾上腺素的指征而给予肾上腺素时，可以导致恶性、呕吐、胸痛、 高血压、心动过速、VT,甚至VF而死亡。有静脉应用肾上腺素的指征而没有应用时，可 能会导致治疗不足并且可能会加速休克和呼吸困难等。因此，在抢救重症过敏反应，尤其是 过敏性休克时，肾上腺素是一把双刃剑。 4. 肌注、静脉有区别 剂量、浓度要搞清 肌注： 为1:1000 （即1 mg/mL）, 次性肌注量为0.20.5 mg,也就是0.20.5 mL。静脉： 为1:10000 （即0.1 m
7、g/mL），对于无心脏骤停的过敏性休克可以用0.050.1 mg肾上腺 素（1： 10000）静注。即每次用0.51 mg加生理盐水稀释到10 mL,缓慢静注5分钟 以上。这有利于药物在血管内循环,快速达到心脏。另外，指南还提供了一种0.10.5 mcg（微克） /min/kg 的持续静脉滴注的用法,可替代静推应用。 提醒：切不可将肌注药物直 接静脉用药。静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。应用过程中建议血液 动力学检测。 过敏性休克抢救流程 第 1 步：切断过敏原 （1）经皮肤接触摄入：常见的 有昆虫叮咬,如蜜蜂、黄蜂等。 （ 2）经呼吸接触摄入：常见的有吸入花粉过敏等。 （
8、3） 经消化道接触摄入：对于过敏体质的患者,进食某些食物也可以引起过敏性休克。如鸡蛋、 海鲜、菠萝、桃子、花生（儿童期）等等。如果是经口摄入食物导致过敏性休克,就需要留 置胃管了,必要时洗胃。 （4）经静脉摄入：药物过敏是引起过敏性休克的最常见原因,尤 其是注射途径给药,口服药物亦可引起。可引起过敏性休克的药物,如抗菌药物（青霉素、 头孢菌素类等）、中药注射剂、生物制剂等。 提醒：了解过敏反应发生的时间窗,有助于判 断过敏原：大多数接受药物注射或昆虫叮咬在 5 15 min 即可出现症状。严重者可在 5 min 之内发作,往往发病越早病情越重。食物过敏者则可在 20 60 min 发病。 第
9、2 步： 保证呼吸道通畅 给予 4 5 L/min 高流量吸氧,同时及时清除呼吸道分泌物。必要时需 要气管插管或气管切开。目的就是保持呼吸道通畅。 第 3 步：肾上腺素来帮助 由于肾上 腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等作用,故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压 下降、呼吸困难等症状。切记：过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用,务必稀释！若 不稀释,则患者很有可能被秒杀。 第 4 步：建立静脉通路补液 为方便抢救,务必尽快 建立静脉输液通路，静推地塞米松510 mg，然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治 疗。可选用氢化可的松 200 400 mg 或甲泼尼龙 80 120 mg 缓慢静滴
10、。 当收缩压 降至 80 mmHg 以下时，应同时给予抗休克药物，如静滴去甲肾上腺素，用 1 2 mg 去 甲肾上腺素加入100 mL液体中，以410 Mg/mi的速度滴入。或给予间羟胺1040 mg加入100 mL液体中缓慢滴注。根据血压的波动情况随时调整滴速；伴有心力衰竭可同 时给予其他具有抗休克的血管活性药，如多巴胺（5 20 mcg/kg/min）。 过敏时由于组胺 释放，导致血管通透性增加，大量血浆渗出血管外，导致有效循环血容量不足。故应同时补 充生理盐水等液体保证足够的组织灌注。 第 5 步：辅助用药 组胺的释放是引起过敏性休 克的罪魁祸首，因此抗组胺的治疗也是势在必行的。通常肌注异丙嗪2550 mg。神志清 醒者可口服西替利嗪20 mg或地氯雷他定10 mg。也可以静脉注射10%葡萄糖酸钙 10 20 mL 抗过敏治疗。 提醒： 10% 葡萄糖酸钙注射液需要用等量的 5% 25% 葡 萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射，每分钟不超过5 mL,以免血钙升高过快引起心律失常。 使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。 抢救生命务必争分夺秒，如果人手足够的话， 几个步骤可以同时。
