《外科学总论》总结资料：外总复习纲要 配2013-2014秋冬学期

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1、外科学总论复习纲要-根据课件、教材、习题和以前的98版本整理而成匹配课程：2013-2014学年秋冬学期外科学（总论）周一上午1.2.3.4节课班目录麻醉3麻醉前准备及麻醉前用药 (PREPARATION AND PREMEDICATION)3全 身 麻 醉（GENERAL ANESTHESIA)5局 部 麻 醉8椎管内麻醉（INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA)9Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)14Introduction14Components of CPR14Basic life support(BLS)152010 Guideline

2、 of CPR16Advanced cardiovascular life support (ACLS)19Post CPR care21心肺脑复苏21概述21复苏22显微外科23概述23显微外科的设备和器材23显微外科基本手术技术23显微外科术后处理24整形外科24概述24组织移植25烧伤26烧伤的临床过程及病理生理特点26烧伤深度的识别 三度四分法27烧伤面积的估计27烧伤的早期处理28烧伤全身感染29烧伤创面处理(burn wound care)29外科病人的体液失调 BODY FLUID DISORDERS32概述（体液平衡的调节）32体液代谢的失调 水和钠的代谢紊乱33酸碱平衡的失调

3、37外科感染40概述：40外科感染临床表现41芽孢厌氧菌感染(infection by spore and anaerobic bacteria)46外 科 休 克 Surgical Shock50基本概念50休克的病理生理过程50休克的临床表现52休克的诊断Diagnosis52休克的监测52休克的治疗54低血容量性休克55失血性休克 Hemorrhagic shock （重要章节）55脓毒性休克Septic shock56肿瘤57肿瘤的病因、分类及命名57肿瘤的诊断58实体肿瘤的常用治疗方法59肿瘤病人随访61创伤62病理及临床表现:62临床表现：63并发症63诊断及治疗64修复及伤口处理

4、65围手术期处理68术前准备68术后处理69术后并发症的处理71麻醉麻醉(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到手术中无痛的目的。（临床麻醉包括麻醉诱导、麻醉维持和麻醉苏醒）麻醉学(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。可分为：临床麻醉学，复苏学，加强监测学，疼痛学等。麻醉工作的范围一、临床麻醉工作 麻醉前准备 麻醉期间：操作、监测、处理、记录。 麻醉后：送返、访视 .(止痛泵) 二、麻醉恢复室和ICU 三、急救复苏 四、疼痛治疗麻醉的分类1. 全身麻醉：吸入全身麻醉； 静脉全身麻醉

5、2. 局部麻醉：表面麻醉；局部浸润麻醉；区域阻滞；神经阻滞；神经丛阻滞3.椎管内阻滞：蛛网膜下腔阻滞；硬脊膜外阻滞；骶管阻滞4.复合麻醉 5.基础麻醉 麻醉前准备及麻醉前用药 (PREPARATION AND PREMEDICATION)麻醉前病情评估(Assessment) 目的：保证病人麻醉中的安全，减少麻醉后并发症。麻醉前访视的内容：获得有关病史；体格检查；实验室检查；精神状态(焦虑、恐惧）；麻醉前谈话、签字麻醉会诊记录全面的麻醉前估计和准备全面了解病人的全身健康状况和特殊病情；明确全身状况和器官功能存在哪些不足，需作哪些准备；明确器官疾病和特殊病情危险所在，术中可能发生哪些并发症，需采

6、取哪些防治措施；估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受力；选定麻醉药、麻醉方法和麻醉前用药。术前访视与检查1.病史学习：着重了解个人史；过去史特别注意与麻醉有关的病病；以往手术麻醉史；治疗用药史。2.全身状况：发育、营养、贫血、脱水、浮肿、发病、消瘦或肥肿等。3.精神状况：估计其合作程度。4.器官功能：全面了解心、肺、肝、肾、脑的功能状态，体温、血压、血常规、尿常规、基础代谢率等。 5.体格检查：呼吸系统：频率、深度、形式、要重视听诊参阅X线摄片（气管位置、心脏位置、脊柱、肋骨）。 心血管系统：BP、HR、皮肤粘膜，要重视听诊。脊柱：应明确脊柱有无病变、畸形或变形；创伤组织有无感染。体表血管：观察

7、颈外及外周血管，检查桡A。6.手术情况：了解手术意图、目的、部位、切口、脏器切除范围、手术难易程度、出血程度、手术时间长短、危险程度以及是否需要特殊麻醉技术。病情估计分级： ASA病情估计分级级 正常健康 级 有轻度系统性疾病级 有严重的系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力。级 有严重的系统性疾病，丧失工作能力，且经常面临生命威胁级 不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。分级后加E表示emergency体能（Functional Capacity）评估心肺功能状态 指日常对体育锻炼、劳动强度、生活自理能力，是反映生物年龄质量的最佳标准，也是对手术与麻醉承受能力的衡量尺度。 Pr

8、iebe将体能定义为代谢当量（Metabolic Equivalent, MET）水平，即机体可为体力活动所提供的等量能量代谢。 1个MET指在静息状态上，对年龄40岁、体重70kg的男性氧耗反应，大约3.5ml（kgmin）-1。不同体力活动时能量需要13个MET 简单生活自理，可从事洗碗、擦灰尘等轻微劳动。49个MET 能上台阶、小山坡或短距跑步、拖地、移动重的家具或中等强度的体育活动。 10个MET 可进行游泳、溜冰、蓝球等大强度体育运动。7个MET，表明良好，围术期心血管意外发生率很低；47个MET有一定的发生率，若小于4个以下，则大幅度增加围术期心血管危险性，需防治。麻醉前准备事项一

9、、精神状态准备：术前访视（病史复习），言语安慰，镇静药物二、身体状态准备：改善营养状况，纠正病理生理状态（脱水，电解质，酸碱平衡，心功，肺功，糖尿病，凝血机制)三、胃肠道准备：避免围术期发生胃内容物返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外。 Fasting time for adult: 12h for child: 6h Water deprivation time: 4h for child: 2 h幼儿婴儿禁食时间相应缩短；高血压药服用到手术当日；降血糖的药不能服用至当日四、适应手术后需要的训练五、麻醉设备、用具及药品的准备： 麻醉机、氧源、监护仪、麻醉喉镜、气管导管等；术前治疗用药和

10、术中麻醉用药的查对。六、麻醉选择：根据麻醉医生能力、病人情况 、手术方式和时间、麻醉监护设备条件等。（也可由患者决定。）七、麻醉知情同意书术前用药一、术前用药目的： 解除焦虑和（或）产生遗忘 稳定血流动力内环境 减少麻醉药需求量 降低误吸胃内容物的危险程度 提高痛阈，加强镇痛 抑制呼吸道腺体活动 防止术后恶心、呕吐二、药物选择 根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类、剂量、给药途径和时间。 全麻以镇静药和抗胆碱药为主,有剧痛加镇痛药。 椎管内麻醉以镇静药为主，穿刺困难，紧张加镇痛药。 有心动过缓可能者加用阿托品。 一般情况差、高龄、恶病质、甲低者剂量酌减。 年轻、甲亢剂量酌增，冠心病，高血压镇

11、静剂可增加。 补充：来自外科学（第二版）麻醉前用药目的：镇静和催眠镇痛抑制腺体分泌抑制不良反射麻醉前常用药物：种类性质安定镇静药苯二氮卓类：抗焦虑、镇静、催眠、顺行性遗忘、抗惊厥、中枢性松肌、提高中枢神经系统局麻药中毒阈值催眠药巴比妥类：镇静、催眠、抗惊厥、预防局麻药的毒性反应镇痛药阿片类：吗啡、哌替啶，减少麻醉药用量，注意哮喘不能使用抗胆碱药阿托品、东莨菪碱，松弛平滑肌、抑制腺体分泌、减少呼吸道粘液唾液分泌；椎管内阻滞时减弱迷走神经反射作用基本原则(一)麻醉前用药的确定：根据病人情况和拟用的麻醉方法来确定麻醉前用药的种类、具体药物的剂量、给药途径和时间(二) 增减麻醉前用药剂量的情况1需酌减

12、镇静安定药、催眠药、中枢性镇痛药等抑制性药物剂量者：一般情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下等；一岁以下婴儿一般不用 2.年轻、体壮、情绪紧张或激动、甲状腺功能亢进等需增量3禁用或慎用中枢性镇痛药者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内压增高等禁用。对临产妇最好不用，如必须用，应考虑胎儿的娩出时间，用哌替啶以在胎儿娩出前1h以内或4h以上为宜。吗啡禁用于临产妇4抗胆碱药剂量宜较大者：施用硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、氟烷等麻醉药或作椎管内麻醉(低位阻滞者不一定用)，或病人原有心动过缓(用阿托品)，或需借助于东莨菪碱的镇静作用。小儿腺体分泌旺盛，按体重计算其剂量较成人用量为大5宜不用或少用抗胆碱药者

13、：病人有心动过速、甲状腺功能亢进、高热等，气候炎热或室温过高。如必须用抗胆碱药，以用东莨菪碱为宜6多种麻醉前用药复合应用时，应根据药物的作用相应酌减剂量7对于急症病人，必要时以经静脉小量用药为宜 常用药物：1.镇静安定药2.催眠药3.麻醉性镇痛药4.抗胆碱药5. 组胺受体拮抗药 麻醉设备的准备与检查：适用的麻醉机及相应气源，气管内插管用具，吸引用具及吸引管，不同粗细的动、静脉穿刺用套管针，各种输液用的液体，听诊器，监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度、体温等的装置或监测仪，常用的麻醉药和肌松弛药。心血管药物和其他急救用药等 麻醉设备、器材的检查：(一)气源的检查(二)麻醉机的检查(三)气管插管用

14、具和药品等的检查(四)监测仪器的检查 全 身 麻 醉（GENERAL ANESTHESIA)概念：麻醉药经呼吸或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。 特点：麻醉深度与血药浓度有关 （对中枢抑制程度）；完全可逆。分类： 吸入麻醉(Inhalational Anesthesia)； 静脉麻醉(Intravenous Anesthesia)吸入麻醉吸入麻醉的实施： 诱导（以儿童为主）； 维持吸入麻醉的优缺点： 优点：作用全面（麻醉、松肌、镇痛）；麻醉深度易于监控； 心肌保护作用 缺点：环境污染；肝毒性；抑制缺氧性肺血管收缩（HPV); 恶心呕吐；恶性高热。一、理化性质和药理性能的关系油/气分配系数（oil/gas partition coefficient):即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。血/气分配系数（blood/gas partition coefficient)：即麻醉药的水溶性,越小,可控性越好。最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration, MAC):某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧