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1、脑卒中急救绿色通道路径急诊一线医生部分患者发病时间（以最后看起来正常为准）： 一、明确患者符合绿色通道初筛标准考虑急性缺血性脑卒中；发病时间2h,准备多模MR/CT检查单7. 预约心电图*患者是否有外院CT:是 否 口* 预约首次头颅影像为：口 CT 平扫 口 mCT mMR* 急诊预约影像及化验检查时间:三、完成心电图检查，确认化验尽快盖绿道章送检，带患者去行影像检查四、进一步完成以下既往史评估，明确有无相关既往史禁忌症及是否有MR禁忌征* 既往颅内出血病史；* 动脉瘤或动脉 / 静脉畸形史；* 中枢神经系统病变史或创伤史；* 细菌性心内膜炎、心包炎；急性胰腺炎；曾接受创伤性的心肺复苏术；*
2、 出血倾向的肿瘤；* 严重肾功能不全（时间窗 2h 者）；* 最近 3 月内有：严重内出血、严重创伤、急性心肌梗死、重大手术病史；* 最近 10 天内：曾进行有创的心外按压、分娩；曾对无法压迫部位施行血管穿刺；* 严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压及活动性肝炎；* 心脏起搏器（时间窗 2h 者）。五、到达影像科时间： （在CT平扫时同影像科医生一起阅片，无出血应尽快通知二线；对 2h者，注意明确是否 有MR禁忌征，若有，需做 mCT者，尽早联系二线到场）六、是否通知急诊二线是口 时间：否口 原因： CT 示脑出血 CT 示蛛网膜下腔出血 其他七、影像检查完成时间 NECT mCT
3、mMR八、实验室检查结果获得时间： 血糖 mmol/L白细胞 _ x 109/L血小板x 109/LINR PTsAPTT_sFbgg/L? 急诊溶栓二线部分脑卒中急救绿色通道路径急诊二线医生部分一、急诊二线接诊时间： 二、患者NIHSS评分（影像检查后）：三、评估患者是否适合溶栓或介入治疗静脉溶栓,溶栓给药时间： 介入治疗,治疗开始时间（指动脉溶栓给药时间或机械装置就位时间）否 , 原因：（多条原因者,按重要程度排序）l 静脉溶栓工具包rt-PA 静脉溶栓操作规程使用剂量为kg,最大剂量为90mg根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10%在注射器内混匀， 1 分钟内团注。将剩余的 90混匀后
4、静点， 持续 1 小时以上。记录输注开始及结束 时间。输注结束后以 %生理盐水冲管。2. 监测生命体征、神经功能变化：* 测血压q15minx 2h,其后q60minx 22h;维持血压低于185/110mmHg任何静脉降压治疗后，均要检查血压 q15mi nx 2h,避免血压过低；* 测脉搏和呼吸qlhx 12h,其后q2hx 12h;* 神经功能评分 qlhx6h,其后q3hx 18h;* 24h 后每天神经系统检查。3. rt-PA 输注结束后严格卧床 24h。4. rt-PA 输注结束24h后重复CT/MR检查。5. 用药后 45 分钟时检查舌和唇,判定有无血管源性水肿,如果发现血管源
5、性水肿应立即停 药,并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症发病 03h 静脉溶栓标准 适应症 发病 3 小时内的急性缺血性卒中患者。 禁忌症 1. 年龄症状体征*年龄小于 18岁或大于 80 岁； *开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善；*经临床（NIHSS25和/或影像学检查评定为严重脑卒中；*脑卒中发作时伴随癫痫发作；*严重的未得到控制的动脉高血压；收缩压185mmHg或舒张压110mmHg或需要强力（静 脉内用药）治疗手段以控制血压；* 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态。2. 既往史* 已知有颅内出血史或疑有颅内出血；*有脑卒中史
6、并伴有糖尿病；*近 3 个月内有脑卒中发作；*已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括 肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；* 有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；细菌性心内 膜炎或心包炎；急性胰腺炎；* 口服抗凝血药，如华法林；*最近（ 10 天内）曾进行有创的心外按压、分娩或不可压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉 穿刺）；*最近 3个月有： 胃肠溃疡史、食管静脉曲张、 动脉瘤或动脉 /静脉畸形史、严重的创伤或大 手术。3. 辅助检查*CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管 CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜
7、下腔出血； *已知有颅内出血史或疑有颅内出血；*血小板计数低于 100 X 109/L ；*48 小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限；*血糖低于 L 或高于 L。静脉溶栓rt-PA应用剂量计算体重：（kg）静脉溶栓禁忌合并用药及并发症处理一、禁忌合并用药24h内不能使用静脉肝素和抗血小板药物，24h后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。二、并发症处理1. 治疗过程中或治疗结束后24h内，如发现神经症状加重，考虑出血并发症或输注过程中发现出血，应立刻停止 rt-PA输注，并* 复查头部CT;* 复查血常规、PT
8、 PTT及纤维蛋白原；* 可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆或冷沉淀物；1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者；*请神经外科（或其他外科）会诊。2. 血管再闭塞的处理：排除脑出血后，给予低分子肝素4000-5000IU，每日两次，7-10天。如血小板记数80000/mm3,则停用。禁用普通肝素。3. 其他并发症的对症处理：降颅压、抑酸、保护胃粘膜及抗感染等。静脉溶栓治疗目标时间项目时间入院-急诊医生接诊10分钟入院- 急诊CT扫描25分钟入院- 读CT45分钟入院-rt-PA溶栓治疗开始60分钟l溶栓常用量表?卒中严重程度-NIHSS评分美国国立卫生研究院卒中量表：神经功能缺损
9、评估（NIH Stroke Scale, NIHSS）时间点：溶栓前溶栓后2小时溶栓后24小时溶栓后7天溶栓后90天项目评分标准（UN=untestable,无法检测）1a意识水平0 = 清醒 1= 嗜睡 2 = 昏睡 3 = 昏迷1b意识水平提问（月份，年龄）0 = 均正确 1 = 1项正确 2 = 均不正确或不能说1c意识水平指令（握手，睁眼）0 = 均正确 1 = 1项正确 2 = 均不正确2凝视0 = 正常1 = 部分凝视麻痹 2 = 被动凝视或完全凝视 麻痹（不能被眼头动作克服）3视野0 = 正常1= 部分偏盲 2 = 完全偏盲 3 = 双侧偏盲（双盲，包括皮质盲）4面瘫0 = 正常
10、 1 = 轻瘫 2 = 部分（面部下部区域 3 = 完 全（单或双侧）5a左上肢运动0 = 无下落（上举90或45,坚持10S） 1 = 下落（上 举90或45,不能坚持10S） 2 = 需努力抵抗重力（上举 不能达90或45就下洛） 3 = 不能抵抗重力，立刻下洛4 = 无运动 UN =截肢或关节融合5b右上肢运动0 = 无下落（上举90或45,坚持10S） 1 = 下落（上 举90或45,不能坚持10S） 2 = 需努力抵抗重力（上举 不能达90或45就下洛） 3 = 不能抵抗重力，立刻下洛4 = 无运动 UN =截肢或关节融合6a左下肢运动0 = 无下落（抬起30坚持5秒）1 = 下落（
11、5秒末下落）2 = 需努力抵抗重力（5秒内就下洛）3 = 不能抵抗重力， 立刻下洛 4 = 无运动 UN =截肢或关节融合6b右下肢运动0 = 无下落（抬起30坚持5秒）1 = 下落（5秒末下落）2 = 需努力抵抗重力（5秒内就下洛）3 = 不能抵抗重力， 立刻下洛 4 = 无运动 UN =截肢或关节融合7肢体共济失调0 = 无共济失调 1 = 一侧有 2 = 两侧均有 UN =截肢或关节融合8感觉0 = 正常1 = 轻到中度感觉缺失 2 = 重到完全感觉缺 失；四肢瘫痪；昏迷无反应9语言0 = 正常 1 = 轻到中度失语 2 = 严重失语 3 = 哑或 完全失语；昏迷无反应10构音障碍0 =
12、 正常1 = 轻到中度，能被理解，但有困难 2 = 哑或 严重构音障碍 UN=气管插管或其他物理障碍11忽视症0二正常1 = 视/触/听/空间/个人忽视；或对一种感觉双 侧同时刺激消失 2 = 严重的偏身忽视或一种以上的忽视(如 不认识自己手或只能对一侧空间定位注释：评分用于评估卒中患者神经功能缺损程度。2. 基线评估可以评估卒中严重程度，治疗后可以定期评估治疗效果。3. 基线评估16分的患者很有可能死亡，而6分的很有可能恢复良好；每增加1分，预后良好的可能性降低17%4. 评分范围为0-42分，分数越高，神经受损越严重，分级如下：* 0-1分：正常或近乎正常；* 1-4分：轻度卒中/小卒中；
13、* 5-15分：中度卒中；* 15-20 分：中-重度卒中；* 21-42 分：重度卒中。参考文献：of acute cerebral infarction: A cli nical exam in ati on scale. ;20:864-870.2.?功能结局评分-mRS评分改良Rankin量表：评估卒中后功能残疾程度(Modified Rankin Scale， mRS时间点：溶栓前溶栓后7天溶栓后90天分级描述0完全无症状1有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活2轻度残疾，不能完成病前所有活动，无需帮助能完成自己的日常事务3中度残疾，需部分帮助，但能独立行走4中重度残疾，
14、不能独立行走，日常生活需别人帮助5重度残疾，卧床，一便失禁，日常生活完全依赖他人6死亡注释：mRS评分用来评估卒中后功能预后结局。参考文献：In terobserver agreeme nt for the assessme nt of han dicap in stroke patie nts.May;19(5):604-7.l 溶栓预后评估?溶栓后出血-SICH评分SICH评分：静脉溶栓后症状性脑出血风险评估(SITS Symptomatic In tracerebral Hemorrhage Risk Score)SICH评分(SITS模型)危险因素分值阿司匹林+氯吡格雷3单用阿司匹林2NIHS9132NIHSS 7
