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1、 平安卫生风险评估于树伟暨风险管理技术研究室编译工研院环境与平安卫生技术开展中心一、 前言风险管理是职业平安卫生管理系统标准BS 8800和OHSAS 18001的重点，甚至有专家建议平安卫生管理系统的规划、执行、查核和矫正，均应以风险为主要考量。平安卫生风险管理系统的核心业务是危害和风险辨识、风险评估、风险控制策略设计和执行、监测和维持。本中心自八十五年起即邀请英国专家举办BS 8800系列研讨会，近年更以澳洲和纽西兰的国家标准AS/NZS 4360风险管理为主轴，推广相关的理念。为协助业界建立平安卫生风险管理系统，本中心将汇整相关资料并转换成业界可使用的技术工具，希望能藉由这种机制，更有效
2、的推广OHSAS 18001。本文系参酌澳洲风险管理专家James Whiting所提供的风险管理研讨会资料，以平安卫生风险评估的概念介绍为主，技术工具说明为辅，期能藉由本文，开启我国职业平安卫生风险管理之门。二、 风险与危害辨识本文提供监视、执行或预计执行风险辨识的标准方法，风险辨识必须包括一个事业单位所有可能发生的风险、危害和风险因子，特别是包含那些尚未被充份了解且无任何控制的风险。就风险管理的定义而言，蓄意的胁迫或非自愿性的伤害所引发的风险，都应予以辨识和管理。2.1 概论风险辩识的目的在于掌握所有需要管理的风险，完整的风险辨识必须借助一个良好的、系统性的执行程序，因为，任何未经辨识的风
3、险，就无法进一步的分析和处理了。风险辨识的畴包括传统的危害辨识，所以，本节所描述的风险辨识程序，也包括危害暴露的评估。风险辨识必须确认所有相关的危险因子或危害并详细记录，也就是尽可能的建立风险相关的信息，以了解其特性和风险等级。本阶段所收集的信息，多半是定性的，但也包括一些后续风险管理所需要的定量的资料。和所有可预知风险因子相关的信息，必须充份收集，重要的考量如下：l 发生什么事情？有那些合理可预知的正面或负面的后果？l 是如何发生的？l 一连串事件发生的先后顺序是什么？l 谁会暴露？这些人员是否能加以分类？l 暴露的本质为何？有什么效应？暴露的时机有多大？时间有多久？l 什么样的工作、活动或
4、制程会产生这样的危害暴露？l 有那些风险因子或危害会产生这样的暴露？风险辨识的详细步骤，如以下图所示。确认危害的种类、机率与其威胁性辨识与各种危害相关的作业、活动或计画辨识所有潜在可能的意外事件发生的过程或风险情况建立完整的危害与风险清单确认利害相关者、可能波与或暴露人员选择并定义所有可能发生的状况，甚至包括最严重的情况就所选择的情况中，定义出所有的危害、风险因子和现有的风险控制机制以文字或图讲解明所选择的风险情况说明并建立相关的危害与风险因子清单图2.1风险和危害辩识程2.2 确认时机、威胁或风险的类别针对一个组织所有相关活动的平安风险管理，是一项资源密集且吃重的工作，因此，必须以系统的方法
5、分阶段执行，以下步骤必须纳入考量：1. 利用该组织中或相关产业中，过去曾经发生过的意外事故数据库，辨识事故、虚惊事件并记录相关事件或事故的风险等级，风险等级的判定必须根据事故资料和执行人员的知识和经历，因此定性风险评估执行时须考虑执行人员的能力。2. 必须包括可能发生的重大意外事件或事故，特别是可能暴露于高能量的操作、机械设备或工具的使用、危害性化学物质的使用与储存。3. 利用问卷、小组讨论或其它任何方式，从现场作业人员与暴露于各种危害人员收集相关的信息，理论上，愈多相关工作人员的参与，所收集到的资料会更为详尽。所选择的人员，必须在该工作岗位上具有一定的代表性，对风险审核者而言，也必须确定参与
6、人员的代表性。4. 使用检核表以确认各种不同风险辨识过程的一致性，当执行风险辨识时，必须确认风险的认知并非局限于某些个人或组织过去的经历，其它相关或类似组织、产业或其它国家的经历，都必须予以合理的考量，以求风险辨识的完整性和前瞻性。此外，一些较少发生、不寻常但具有消灭性伤害的事件，也必须予以考虑和调查研究。2.3辨识与各类危害相关的作业、活动或计画与各类危害相关的作业、活动或计画，都必须予以确认与辨识，譬如说，所有涉与危害性化学物质的作业、工作或活动都必须予以辨识，所有可能造成坠落、滑倒或肌肉关节受伤的工作，也必须予以辨识。当有新的作业、活动或计画时，通常都会进展差异性风险分析，差异性风险分析
7、适用于新系统和既有系统风险因子极为类似的情况，例如说：辨识操作新设备或系统时，可先参考既有设备或系统的操作风险，再针对两者之间的差异，辨识可能存在的风险或危害。使用这样的方式，许多的危险因子都将被辨识；而且，在后续的风险分析、评估和处理阶段中，就可以集中于辨识少数不同的风险或其差异和改变所衍生的风险。2.4 辨识所有可能发生的风险情境在风险辨识的过程中，很重要的一点是，不仅要辨识风险因子，还必须要辨识各种可能发生的危险情况，与由于危害暴露所导致的危害事件，也就是说，必须定义风险情况中所有的过程和结果。譬如说，在辨识某位员工由梯子坠落的风险时，伤害的严重性也必须考虑，以确保这种风险情境的完整性。
8、2.5 建立完整的危害或风险清单所有风险辨识的结果，经汇整后必须并入已经建立的危害与风险清单，以确保风险辨识资料的完整和更新。此外，所建立的清单必须分发到组织中各阶层，包括基层、部门、营业单位和总公司，这种流程的设计包括产生新的清单或更新既有但已不符合现况的清单。2.6 确认可能波与的利害相关者和暴露人员就每一个辨识的风险情境，必须确认利害相关者与可能暴露的人员，这些人员必须不断的参与咨询、沟通并让他们能充分了解风险的暴露和本质所在。即使是非雇用的相关人员，也应包括在。2.7 决定所有须注意的风险情况在这个阶段，针对所辨识的风险情境，初步评估某一事故可能造成的最严重的后果，造成事故发生的一连串
9、事件也应予以确认。备注：1. 在这个阶段，只要进展初步的辨识即可，并不需要完整的分析。2. 在这一节，须注意的状况取代了先前最可能发生的状况，因为在任何完整的分析尚未进展之前，我们不太适合果断的述一连串事件所引发意外的后果严重性。而且，大部份最可能发生的状况，都只会导致轻微的损失或伤害而已。在资料充份的情况下，风险情境的严重程度分布，如以下图所示。高系统失效发与生实时的失频误导正虚惊事件率与须纪录事件不符合标轻微事故准的行动重大事故低死亡事故低高后果 /结果的严重程度图2.2 后果严重度与事件发生频率分布关系适用于大族群暴露与长时间资料收集的状况依据墨菲定律Murphys Law的述：当某一事
10、件有发生的可能性，它就一定会发生，而就保费核计三角定律那么支持怀特宁复仇定律Whitings revenge：大局部的时候，都不会有异常状况发生。备注：风险辨识主要的挑战是在依赖个人或公司从过去事件中得到的完整经历和以完整、合理的方法考虑所有可能发生的状况两种不同的方法，找到平衡点。风险评估人员常有的不合逻辑思考是这件事过去从未发生，因此，以后也不会发生，或者更糟的是，我从未有过这样的经历，所以，应该不会发生！2.8 就每一个风险情境，辨识所有的风险因子和现有的风险控制机制对于每一个风险情境，辨识有可能导致该情境的风险因子或危害，譬如说就某人可能碰到悬挂的管线或水管，造成前额受伤的情境而言，可
11、能的风险因子是：l 信道照明不佳，因此，不易看见悬挂的管线l 信道总是散乱、堆积各种杂物，因此人员通过时，必须绕路经过不易发觉的管线l 管线上突出的灭火器洒水阀，它锋利的边缘容易割伤经过的人员当辨识风险情境时，目前既有的危险控制方式也必须纳入考量，就本例而言，可能是设计的控制方法是：l 有小心您的头之类的警告标示l 工作人员于平安会议时，常相互提醒应注意已辨识的管线风险辨识风险因子和控制方式时，亦应包括所有合理和可能影响串连事件发生与否和其后果的因素。2.9 以文字或图标方法说明所有辨识出的风险情境任何需要更进一步分析和评估的风险情境，都必须要加以定义，并详加说明，以便得到准确的评估，文字描述
12、是风险状况说明最根本的要求。为了协助所有利害相关者了解风险情境以发挥咨询和沟通的功能，说明必须有一定的格式，并包括所有有关的信息，以利相关人员对于风险情境的了解，适当的方式包括：l 情境图、制程图或流程图l 时间顺序或事件图标l 失误树Fault Treel 图表或图型l 相片 / 录像带 / 计算机仿真2.10 决定所有的风险情境、清单资料与危险因子风险情境的辨识可能有很多种，不同的过程和情况都可能导致不同的后果，所以，针对每一个风险状况，都必须定义：l 所导致的后果或结果l 相关的风险因子l 既有的控制方式没有上述的信息，一个风险情境的探讨是不完整的，所有的信息必须汇整并以适当的文字或图表
13、说明，并评估所辨识之风险情境的风险等级。在执行下一个步骤之前，必须确认风险情境或状况的说明是否充份，风险评估人员也必须确认所有辨识的危险因子都已列入风险清单和相关的数据库。2.11 危害 / 风险因子查核表风险因子和危害，可以用不同的方式加以分类，包括：l 依暴露人员l 依位置 / 活动 / 制程阶段l 依能量 / 传输方式l 依厂务 / 设备l 依后果l 依控制方式执行风险辨识的方法包括：l 查核表l 问卷l 员工访谈、晤谈l 由经历和纪录中判断l 已发生事件/虚惊事件l 事故/事件调查l 意外事件调查结果的研判，导致过去意外事件的因素，就是未来意外事件的可能的风险因子l 意外事故报告的趋势
14、分析l 已建立的数据文件l 风险报告l 他人的数据文件l 标竿或比对l 医疗分析或研判l 安康检查l 职场环境监测与测试生物力学性生物学性化学性物理性l 保险资料或档案l 工伤补偿资料/经历l 职业平安卫生信息/文件，如物质平安资料表MSDS、设备供货商所提供的资料、商品标示、制造商所提供的指引或信息l 员工或管理阶层现场访视、观察l 改变行为平安的程序l 稽核稽与外稽l 工作分析，包含作业平安分析l 制程规划l 流程图l 时间流程图表l 事件与因果关系列表l 变更分析l 特殊意外事件回忆技术l 职业平安卫生文献l 标准与实务准那么l 失效模式和后果分析l 逻辑树分析图l 脑力激荡l 专家群或Delphi法l 系统分析l 情境分析l 系统工程技术l 来自于以下各方面的信息：政府主管机关部或外部图书馆或数据文件其它组织或工作纪录的信息交换同业公会团体客户工厂、机器、原料、物质的制造商专家或咨询人员备注：1. 必须要特别注意和小心的是风险判断和认知，绝不可以局限于少数的个人或公司过去的经历。2. 有些极少见但确实会造成消灭性意外事件的情境，以与其它事业单位曾经发生的意外或可能的威胁；都必须予以研究调查和纳入风险辨识的考量。三、风险分析本文之目的在于提供一个评估风险等级的标准方法，以区别次要且广泛可容忍的风险与主要但可能无法容忍的风险。风险分析的目的在于提供资料
