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1、河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016施工单位:XXXX建设单位：XXXX工程名称:XXXX使用部位：XXXX样品名称：热轧光圆钢筋（HPB300）规格：XX产地：XXXX样品数量：5根代表批量：60t原检编号/炉批号：XXXX佥验类别：委托样品历史及概况：未经过调直处理经过调直处理、无延伸经过调直处理、有延伸检验目的及项目：抗拉强度、弯曲、重量偏差检测依据：GB见证单位:XXXX见证人：XXXX联系单位地址：联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀检验后样品的处理方式：口 委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注：（委托时应明确规格、
2、牌号、产地。 XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2 检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求 内容齐全，字迹清楚。河北博业建设工程质量检测有限责任公司取样人：XXX委托人:XXX收样人:检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016施工单位:XXXX建设单位：XXXX工程名称:XXXX使用部位：XXXX样品名称：蒸压加气混凝土砌块规格：XX （写原始尺寸）产地：XXXX样品数量：18块 代表批量：1万块原检编号/炉批号：XXXXi验类别：委托样品历史及概况：随机取样检验目的及项目：抗压强度、干密度检测依据：GB 11968-2006见证单位:X
3、XXX见证人：XXXX联系单位地址：联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，表面平整，无缺棱掉角检验后样品的处理方式：口 委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注：（XXX）处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2 检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求 内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX委托人:XXX收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016施工单位:XXXX建设单位：XXXX工程名称:XXXX使用部位：XXXX样品名称：热轧带肋钢筋（HRB400）规格：XX产地：XXXX样品数量：5根代表批量：60t
4、原检编号/炉批号：XXXX佥验类别：委托样品历史及概况：未经过调直处理经过调直处理、无延伸经过调直处理、有延伸检验目的及项目：抗拉强度、弯曲、重量偏差（钢筋牌号带 E的增加最大力下总伸 长率）检测依据：GB见证单位:XXXX见证人：XXXX联系单位地址：联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀检验后样品的处理方式：口 委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注：（委托时应明确规格、牌号、产地。 XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2 检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求 内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX委托人:XXX收样人:河北博业
5、建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单施工单位:XXXX建设单位：XXXX工程名称:XXXX使用部位：XXXX样品名称：电渣压力焊接头规格：XX产地：XXXX样品数量：3个接头 代表批量：300个以内 原检编号/炉批号：XXXX检 验类别：委托样品历史及概况：随机取样检验目的及项目：抗拉强度检测依据：JGJ 18-2012见证单位:XXXX见证人：XXXX联系单位地址：联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀，连接完好检验后样品的处理方式：口 委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样 备注：（随机切取 取样长度：350-500cm XXXX处必须填写）施工单位:XXXX建设单位
6、：XXXX工程名称:XXXX使用部位：XXXX样品名称：气压焊接头规格：XX产地：XXXX样品数量：3个接头（柱墙竖向钢筋连接）6个接头（梁板的水平钢筋连接）代表批量：300个以内 原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：随机取样检验目的及项目：柱墙竖向钢筋连接：梁板的水平钢筋连接拉伸:拉伸、弯曲检测依据：JGJ 18-2012见证单位:XXXX见证人：XXXX联系单位地址：联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：口 委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注：（随机切取 取样长度：350-500cm XXXX处必须填写）施工单位:XXXX建设单位：XXXX工程名称
7、:XXXX使用部位：XXXX样品名称：钢筋机械连接接头规格：XX产地：XXXX样品数量：3个接头 代表批量：500个以内原检编号/炉批号：XXX检验类别：委托样品历史及概况：随机取样检验目的及项目：抗拉强度检测依据：JGJ 107-2010见证单位:XXXX见证人：XXXX联系单位地址：联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀，连接完好检验后样品的处理方式：口 委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样 备注：（随机截取 取样长度：（350500） mm 委托时注明接头等级 XXXX处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责
8、填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX委托人:XXX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016施工单位:XXXX建设单位：XXXX工程名称:XXXX使用部位：XXXX样品名称：水泥 规格：XX产地：XXXX样品数量：12kg代表批量：袋装200t/散装500t原检编号/炉批号：XXX检 验类别：委托样品历史及概况：用于 C30混凝土检验目的及项目：标准稠度用水量、安定性、凝结时间、抗压、抗折强度检测依据：GB 175-2007见证单位:XXXX见证人：XXXX联系单位地址：联系电话：XXXX样品状态：灰色，粉状无结块检验后样品的处理方式：
9、口 委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样 备注：委托时需注明水泥品种及强度等级XXX）处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2 检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX委托人:XXX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016委托单位：武警河北省总队日期：2016年7月13日统一编号：委托人：收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单施工单位:河北道城工程建设有限公司 建设单位：武警河北省总队工程名称:武警河北省总队公寓房改造项目使用部位：屋面防水样品名称
10、：弹性体改性沥青防水卷材 规格：G/PY/PYG I型川 型（厚度）产地： 定州市样品数量：1组（1mK 1m）代表批量ioooo就原检编号/炉批号：检验类别：委 托样品历史及概况：随机取样检验目的及项目：拉伸强度、断裂延伸率、低温柔性、耐热度、不透水性检测依据：GB 18242-2008见证单位：见证人：联系单位地址：联系电话：样品状态：检验后样品的处理方式：口 委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注：说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2 检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求 内容齐全，字迹清楚。取样人:HBBY/GL 53-2016施工单位:XXXX建
11、设单位：XXXX工程名称:XXXX使用部位：XXXX样品名称：粉煤灰规格：1/11级产地：XXXX样品数量：2kg代表批量：最大200t原检编号/炉批号：检验类别：委托样品历史及概况：用于C*混凝土检验目的及项目：细度、烧失量、含水量、需水量比、三氧化碳检测依据：GB/T 1596-2005见证单位:XXXX见证人：XXXX联系单位地址：联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：口 委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样 备注：XXXX处必须填写 说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX
12、委托人:XXX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016施工单位:XXXX建设单位：XXXX工程名称:XXXX使用部位：XXXX样品名称：水泥（混合）砂浆配比 规格：M5产地：样品数量：1组 代表批量：原检编号/炉批号：检验类别：委托样品历史及概况：水泥：规格型号、生产厂家、原检编号（取 12kg）砂子：规格、产地、原检编号（取 45kg）其他（外加剂、保水增稠材料等）：规格型号、生产厂家、原 检编号稠度要求：mm （或者提供施工时间的砌体种类，如蒸压加气块）检验目的及项目：每立方米用量检测依据：JGJ/T 98-2010见证单位:XXXX见证
13、人：XXXX联系单位地址:XXXX联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：口 委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注：XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2 检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求 内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX委托人:XXX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016施工单位:XXXX建设单位：XXXX工程名称:XXXX使用部位：XXXX样品名称：砂子规格：中砂产地：XXXX样品数量：30kg代表批量：最大400m3原检编号/炉批号：检验类别： 委托样品历史及概况
14、：用于C30混凝土检验目的及项目：堆积密度、 含泥量、泥块含量、筛分（细度模数）检测依据：JGJ 52-2006见证单位:XXXX见证人：XXXX联系单位地址：联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：口 委托方取回检验方自行处理检验方按要求留样备注：XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2 检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求 内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX委托人:XXX收样人河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL 53-2016施工单位:XXXX建设单位：XXXX工程名称:XXXX使用部位：XXXX样品名称：石子规格：5-10mm产地：XXXX样品数量：30kg代表批量：最大400m3原检编号/炉批号：检验类别：委托样品历史及概况：用于C30混凝土检验目的及项目:筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量检测依据：JGJ 52-2006见证单位:XXXX见证人：XXXX联系单位地址：联系电话：XXXX
