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1、慢病管理一、建立健康档案，纳入慢病规范化管理患者男性，73 岁，为本辖区常住居民，建立健康档案；门诊就 诊，患有“冠心病、高血压病 3 级（极高危）、高脂血症”等慢性病， 符合国家慢性病管理服务规范要求，纳入慢性病规范化管理。二、定期社区随访患者出院1周，出院初期，目前心功能I级，一般管理，每月随 访一次。根据患者就诊情况收集主管资料、客观资料，进行评估、干 预。主管资料：一般活动无胸闷发作；可从事日常工作（轻体力劳动）， 既往有高血压病史20年，最高血压达220/110mmHg，高心病5年， 全心衰竭（心功能III级）1周，目前服用阿司匹林100mg, 1次/日； 阿托伐他汀10mg，睡前1
2、次；螺内酯20mg，1次/日；倍他乐克缓释 片 47.5mg， 1 次/日；苯磺酸氨氯地平1 0m g ， 1 次/日；缬沙坦 80mg， 1次/日，依从性好。吸烟史40年，每天约10支，无饮酒史。经常 在餐馆就餐，每周 34 次。饮食以荤食为主，蔬菜摄入量较少。口味 偏重，喜欢辛辣调味、喜食油煎炸食品。全天主食摄入量300 g左右， 肉类每天150 g左右，畜肉类为主，每天饮全脂牛奶约250ml，每天 摄盐约15g。患者睡眠良好，每天睡眠56小时，有午休习惯，每天 约 30 分钟。无规律性体育运动，日常活动较少。客观资料：身高174 cm,体重90 kg,腰围95 cm。BP140/80mm
3、Hg； 心率70次/分；听诊心肺无异常，腹平软，肝脾无肿大，双下肢无水 肿。实验室及辅助检查（暂无）。评估：临床诊断：高血压性心脏病 全心衰竭（心功能 I 级） 高血压病3 级（极高危） 高脂血症患者目前一般活动无胸闷发作,可从事日常工作（轻体力劳动）, 心功能I级，无新的并发症。血压140/80mmHg,心率70次/分，血 压控制达标,无并发症,目前药物治疗效果可,非药物治疗需要调整。干预： 1、检查计划：复查心脏彩超，确定射血分数，明确诊断， 用于药物和非药物治疗方案调整。同时3-6 个月监测血脂、血糖、肝 肾功能、尿微量白蛋白、心电图1 次。至少每半年监测胸片、心脏彩 超1次。2、治疗计
4、划：药物治疗，根据主管资料、客观资料，可停用螺 内酯，需要需要监测血压、心率和肝肾功能。非药物治疗，减重，减 重指标0.5-1kg/月，以体质指数18-24达标；荤素平衡，减少油炸食 品、盐的摄入量，盐控制在每天 5g 以内；加强中等强度运动，每周 150分；需要注意观察下肢水肿情况和体重监测，运动强度以不引起 劳累和发病为适宜。管理级别评估确定随访频率、确定干预方式、干预强度，原则上 每年评估一次，根据患者主管资料、客观资料进行评估，确定下一年 度管理级别，如果有病情变化随时评估，如血压连续两次不达标，心 功能衰竭加重等，随时调整管理级别。三、专科随访本次患者为出院初期，病情稳定，每月1 次；复查指标达标，病 情稳定，生活习惯及生活方式改善，3-6 月随访一次。有病情变化随 时就诊，调整药物及非药物治疗方案，如果连续两次调整病情不稳定， 转诊至专科。四、转诊根据患者病情需要，及时将患者转诊至专科治疗，转诊要求：危、 急、重患者；出现新的并发症或原有并发症加重；连续随访 2 次血压、 血糖等指标控制不达标；危险因素不能控制；出现药物不良反应等。 专科治疗后，没月随访 1 次。
