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1、慢病管理一、建立健康档案,纳入慢病规范化管理患者男性,73 岁,为本辖区常住居民,建立健康档案;门诊就 诊,患有“冠心病、高血压病 3 级(极高危)、高脂血症”等慢性病, 符合国家慢性病管理服务规范要求,纳入慢性病规范化管理。二、定期社区随访患者出院1周,出院初期,目前心功能I级,一般管理,每月随 访一次。根据患者就诊情况收集主管资料、客观资料,进行评估、干 预。主管资料:一般活动无胸闷发作;可从事日常工作(轻体力劳动), 既往有高血压病史20年,最高血压达220/110mmHg,高心病5年, 全心衰竭(心功能III级)1周,目前服用阿司匹林100mg, 1次/日; 阿托伐他汀10mg,睡前1
2、次;螺内酯20mg,1次/日;倍他乐克缓释 片 47.5mg, 1 次/日;苯磺酸氨氯地平1 0m g , 1 次/日;缬沙坦 80mg, 1次/日,依从性好。吸烟史40年,每天约10支,无饮酒史。经常 在餐馆就餐,每周 34 次。饮食以荤食为主,蔬菜摄入量较少。口味 偏重,喜欢辛辣调味、喜食油煎炸食品。全天主食摄入量300 g左右, 肉类每天150 g左右,畜肉类为主,每天饮全脂牛奶约250ml,每天 摄盐约15g。患者睡眠良好,每天睡眠56小时,有午休习惯,每天 约 30 分钟。无规律性体育运动,日常活动较少。客观资料:身高174 cm,体重90 kg,腰围95 cm。BP140/80mm
3、Hg; 心率70次/分;听诊心肺无异常,腹平软,肝脾无肿大,双下肢无水 肿。实验室及辅助检查(暂无)。评估:临床诊断:高血压性心脏病 全心衰竭(心功能 I 级) 高血压病3 级(极高危) 高脂血症患者目前一般活动无胸闷发作,可从事日常工作(轻体力劳动), 心功能I级,无新的并发症。血压140/80mmHg,心率70次/分,血 压控制达标,无并发症,目前药物治疗效果可,非药物治疗需要调整。干预: 1、检查计划:复查心脏彩超,确定射血分数,明确诊断, 用于药物和非药物治疗方案调整。同时3-6 个月监测血脂、血糖、肝 肾功能、尿微量白蛋白、心电图1 次。至少每半年监测胸片、心脏彩 超1次。2、治疗计
4、划:药物治疗,根据主管资料、客观资料,可停用螺 内酯,需要需要监测血压、心率和肝肾功能。非药物治疗,减重,减 重指标0.5-1kg/月,以体质指数18-24达标;荤素平衡,减少油炸食 品、盐的摄入量,盐控制在每天 5g 以内;加强中等强度运动,每周 150分;需要注意观察下肢水肿情况和体重监测,运动强度以不引起 劳累和发病为适宜。管理级别评估确定随访频率、确定干预方式、干预强度,原则上 每年评估一次,根据患者主管资料、客观资料进行评估,确定下一年 度管理级别,如果有病情变化随时评估,如血压连续两次不达标,心 功能衰竭加重等,随时调整管理级别。三、专科随访本次患者为出院初期,病情稳定,每月1 次;复查指标达标,病 情稳定,生活习惯及生活方式改善,3-6 月随访一次。有病情变化随 时就诊,调整药物及非药物治疗方案,如果连续两次调整病情不稳定, 转诊至专科。四、转诊根据患者病情需要,及时将患者转诊至专科治疗,转诊要求:危、 急、重患者;出现新的并发症或原有并发症加重;连续随访 2 次血压、 血糖等指标控制不达标;危险因素不能控制;出现药物不良反应等。 专科治疗后,没月随访 1 次。