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1、药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告 跟踪报告 编码： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：性别：男女出生日期： 年月 日或年龄： 民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称：岚山区人民医院 病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他 药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件名称： 不良反应/事件发生时间：
2、年 月 日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：1患者因 病或症状于 年 月 日时开始使用 药 用药途径为: 口服 肌肉注射 静脉点滴 外用 每次用药 毫克克 毫升 片 粒 丸 滴. 每日 次 (可参考药品说明书)2患者于 年 月 日 时开始表现为 的不良反应/事件3患者出现药品不良反应/事件后采取的措施为 停药 减少用量 就医 用药 .(如用药请标明使用药品名称及用法用量)不良反应/事件的结果：痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是 否 不明 未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是 否 不明 未再使用对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性评价报告人评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价签名：报告单位评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价签名：（肯定：患者使用药品后出现不良反应，再次使用依然出现同样的不良反应症状，称之为肯定。一般情况都是“很可能”。报告人信息联系电话：职业：医生 药师 护士 其他 电子邮箱：签名：报告单位信息单位： 联系人： 电话：报告日期： 年 月 日
