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1、过敏性休克尸体检验实施规范南方医科大学司法鉴定中心（牵头单位）皖南医学院司法鉴定中心“过敏性休克尸体检验实施规范”主要研究内容专家意见一、 通用要求应主要包括实施程序规范、技术操作规定、技术方法适用规定、技术标准适用要求等。二、建议内容1.“过敏性休克尸体检验规范”应主要规定疑似过敏性休克尸体解剖的程序性规范，检验的主要内容和主要方法（包括实验室检查的内容、方法和结果评价）。2.在规范中可能提出过敏性休克诊断的主要方法（包括排他性诊断）和基本原则。因没有特征性改变，在实际鉴定中多是应用排他性诊断，并结合具体案情和临床表现做出判断，故不宜直接提诊断标准。1目的规范疑似过敏性休克死亡的尸体检验技术
2、方法。2适用范围进入诉讼程序、诉前鉴定或非诉讼案件（事件）中早期尸体（建议死亡后两周内）的法医病理学死亡原因鉴定（包括医疗纠纷、非法行医、食用或接触某些动植物后死亡的死因鉴定）。3职责由鉴定机构委派具有高级职称，同时/或从事法医病理学鉴定100个案例以上的法医病理鉴定人主持完成此项工作。4程序4.1 疑似过敏性休克死亡尸体检验的案件调查及外来资料审核4.1.1详细调查过敏源接触史，包括诊疗过程、用药情况、药物种类、给药方式、输液起始时间、已输入的药量、用药后的症状及体征变化、用药后出现临床过敏反应的时间和死亡时间等。调查有无进行过抗过敏性休克的抢救、救治过程和救治时间。正规医院门诊或住院病人需
3、收集所有的病历资料。私人诊所或其他场所，应由当地派出所出具事情经过调查资料。4.1.2必要时进行现场勘验或对现场情况的调查，主要包括事发现场、环境内有无过敏源存在，有无其他在场人提供关于死者发病时的表现等。4.2.尸表检查常规尸表检查按法医学尸表检查 GA/T 149-1996规范进行，另需特殊注意如下：4.2.1 记录皮肤、尸斑色泽，观察末梢组织包括口唇、指甲、口腔及眼睑粘膜等组织有无淤血、紫绀，检查四肢（手背、腕关节、肘关节、踝关节的内侧）、臀部及头皮等注射常见部位有无注射针孔、针孔周边皮肤色泽，针孔向心侧血管的变化，并详细记录。4.2.2 体表有无损伤，明确损伤的性质并拍照、记录。4.3
4、 尸体解剖检验常规尸体检验按法医学尸体解剖GA/T 147-1996 规范进行，过敏性休克的尸体检验注重观察与休克相关的病理学尸表表现，如末梢器官的淤血水肿，发绀等与缺氧相关的表现，喉头、气管及肺支气管痉挛，分泌物增多表现，喉头粘膜水肿表现，是否有肺水肿，心脏是否空虚，是否有全身器官组织十分明显的淤血和水肿等。应着重注重以下观察：4.3.1 详细记录喉头粘膜有无水肿、声带皱襞有无水肿、水肿的程度是否可能导致气道阻塞，气管内有无水肿液或粘液等，并拍照记录；4.3.2 详细记录双侧胸腔有无积液、积液的性质与量，并拍照记录；4.3.3 详细记录双肺分别的重量、包膜色泽及紧张度，切面的情况，以及双肺内
5、各级较大支气管管腔情况，了解是否有肺水肿情况并记录拍照；4.3.4 详细记录肝脏、脾脏及肾脏等实质器官的切面是否淤血并拍照记录；4.3.5 详细记录及描述心腔内血液充盈情况；4.3.6通过大体尸表及器官检查，综合判断有无过敏性休克死亡所致的周围循环淤血的特征，总体评价其呼吸及心血管系统血液循环状态。需注意器官切面检查应在擦拭前和擦拭后分别拍照记录。4.4 检材提取常规病理取材按法医病理学检材的提取、固定、包装及送检GA/T 148-1996 规范进行，过敏性休克的疑似检案取材应注意心血、尿液、胃内容物、肌注部位周围组织的观察和提取：4.4.1 提取右心血（必要时提取股静脉血）至少20ml并分两
6、管保存，一管保存全血，另一管提取后及时离心留存血清备检；4.4.2 提取尿液至少10ml，膀胱内无尿液时用蒸馏水冲洗膀胱后留存冲洗液；4.4.3 提取呕吐物、消化道内容物、胆汁并于-20条件下保存备检；4.4.4 体表有肌注或可疑有过敏源接触的损伤应提取周边组织（包括皮肤、皮下脂肪及肌肉）并于-20条件下保存备检，并提取对侧组织做对照；4.4.5 必须提取喉头、气管、肺门、肺、消化道、脾脏等组织并及时固定备检。4.5 特殊检查4.5.1 组织病理学及组织化学染色检查4.5.1.1 仔细观察喉头粘膜、气管、肺门、肺小支气管周围、消化道、脾脏及其他器官组织内有无嗜酸性粒细胞浸润、毛细血管有无充血、
7、粘膜及粘膜下有无水肿及水肿程度等；4.5.1.2 对喉头、气管、肺门、肺、消化道、脾脏等器官的组织学切面进行肥大细胞组织化学染色，观察有无明显的脱颗粒反应（阳性颗粒分布于细胞外视为阳性）。4.5.2 实验室检查4.5.2.1血清进行总IgE（电化学发光法）检测；4.5.2.2 -类胰蛋白酶（ELISA法）进行定量检测；4.5.2.3必要时对注射或损伤部位提取的组织进行药物成分检测以确定是否疑似过敏源；4.5.2.4 对全血进行常见毒物筛查及酒精含量检测；4.5.2.5 必要时对消化道内容物及尿液进行有一定检测目标的毒物筛查。4.6 疑似过敏性休克死亡尸体检验注意事项4.6.1过敏性休克的死因诊
8、断必须以有过敏源接触史为前提，因此必须进行详尽案情调查并对有可能的过敏源进行检测或推断，特别情况下需进行现场勘查；4.6.2常规毒物筛查为过敏性休克死因诊断的必备排他性检测措施；有条件的司法鉴定机构应列为必备检测手段，无条件的机构，对疑似过敏性休克的案件需谨慎受理；4.6.3 对实验室过敏相关指标和肥大细胞脱颗粒的组织化学染色指标分析，应结合临床情况，在冠心病猝死、急性感染、哮喘、皮肤病、寄生虫病、肿瘤合并感染等多种情况下，上述指标可以升高。其中，在排除感染和过敏性疾病的情况下，冠心病猝死上述指标的上升名列第一，需做死因鉴别诊断，从临床表现和病理表现两个方面甄别；4.6.4 单个器官的单个肥大
9、细胞脱颗粒现象，不能作为诊断过敏性休克的依据；4.6.5 血清总IgE含量检查结果的评价应注意区分幼儿及成人正常值水平不同，各实验室实验方法不同正常值不同；4.6.6 血清总IgE、血清-类胰蛋白酶含量检查结果的评价应注意死后溶血所导致的影响；4.6.7对上述结果的运用应考虑机体是否有感染性及过敏性疾病，以综合判断过敏反应与过敏性休克的区分；4.6.8 过敏源接触史+临床过敏反应表现+排他性致死性疾病+排他性过敏性疾病+过敏相关的病理学表现+过敏相关的检测和组织化学染色结果=过敏性休克死因分析依据。其中，过敏源接触史和临床过敏反应是过敏性休克死因诊断最先决指标，排他性诊断是必备手段，病理学相关
10、依据是重要参考，实验室检查和检测是辅助指标。综合评判是总原则和诊断措施。5. 支持性文件5.1 GA/T 149-1996 法医学尸表检查5.2 GA/T 147-1996 法医学尸体解剖5.3 GA/T170-1997 猝死尸体的检验 5.4 GA/T 167-1997 中毒尸体检验5.5 GA/T 150-1996 机械性窒息尸体检验5.4 GA/T 151-1996 新生儿尸体解剖5.5 GA/T 148-1996 法医病理学检材的提取、固定、包装及送检附 录 A(提示的附录)尸体解剖室的设备要求A1 尸体解剖室应设在光线充足、空气通畅、地方干爽、尸体搬运方便的地方，一般应为独立建筑。A
11、2 解剖室设置尸体解剖台，并安装自来水管和与排污水管相连接的出水口。A3 解剖室应设有充足的照明设施及用作消毒的紫外线灯。A4 解剖室地面应以水泥或水磨石地板为宜，四周墙壁从地面向上至少2m高度镶以白磁砖，以利清洁消毒。A5 有条件应附设尸体解剖预备室，室内设有小沐浴室、更衣室，并有保存解剖器械和衣物的器械柜及更衣柜。A6 其他设备：解剖器械(见附录B)，解剖衣帽、乳胶手套、大小量杯、木枕、小水盆、小木台、大小天平、体重磅，海绵块、脱脂棉、纱布、墙壁挂钟、标本缸及固定液等物品。附录B(提示的附录)法医学尸体解剖基本器械解剖刀、钢尺、大脏器刀、卷尺、小脏器刀 、不锈钢勺、脑刀、注射器、圆头手术剪
12、、注射针头及穿刺针头尖头手术剪、眼科剪、有齿镊、无齿镊、骨剪、板锯、脊柱锯、指甲剪、丁字凿、锤子、肠剪、弯血管钳、直血管钳、缝针及缝线、探针、手持放大镜、手术衣、帽、纱布、脱脂棉、试管、大、小塑料袋、指纹擦印盒、指纹擦印纸。附录C(提示的附录)正常器官的重量及大小(器官的重量以g计算，大小以cm计算)脑重量：男(包括蛛网膜及软脑膜)13001500g 女(包括蛛网膜及软脑膜)11001300g大小：大脑矢状径(额枕前后距) (男)l6l7cm (女)1516cm 大脑垂直径(顶底上下距)1213cm脊髓重量2527g长度 4050cm左右径：颈髓(膨大部)1.31.4cm 胸髓 1cm 腰髓(膨大部) 1.2cm前后径：颈髓(膨大部) O.9cm 胸髓0.8cm 腰髓(膨大部)0.9cm垂体重量：1020岁 0.56g 2070岁O.61g 妊娠时可增至0.841.06g大小： 2.1cm1.4cm0.5cm心脏重量：男250270g 女240260g厚度：左右心房壁0.10.2cm 左心室壁0.81.Ocm 右心室壁0.20.3cm周径：三尖瓣11cm 肺动脉瓣 8.5cm 二尖瓣10cm 主动脉瓣 7.5cm肺动脉周径(心脏上部)
