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1、类别全院制度患者安全编号A名称围手术期患者安全管理规范及制度生效日期2021-12-30制定单位医务科责任人修订日期更新周期每年一次总页码1版本第1版一、 目的 为进一步加强我院各手术科室的围手术期患者安全管理，不断提高对手术患者的服务质量，特制定病房系列的围手术期患者安全管理规范及制度。二、范围适用范围：临床手术科室、麻醉科。三、定义 围手术期即从患者决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。制定围手术期安全管理规范及制度的目的是：更好地落实术前准备内容、术中安全措施及术后康复措施，保障医疗安全。四、权责 责任科室：医务科五、参考文献：1.医院手术室管理规范 2.三级妇幼保健院评审标
2、准实施细则（2016版）3.23.6六、 政策手术医师系列1.术前管理制度凡需手术治疗的患者，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必须的检查。1.1准备输血的患者必须检查血型及感染筛查(肝功能、乙肝标志物、HCV、HIV、梅毒抗体)。1.22.病房护士按医嘱作好术前准备，如：备皮、灌肠、术前用药等，根据患者病情及个人情况，进行术前健康指导，并做好记录。1.3.择期手术病人，术前必须完善相关检查，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。 1.4.急诊手术按照急诊手术管理制度及工作流程执行。1.5.手术前手术医师及麻醉医师必须亲自
3、查看患者，按照患者知情同意告知制度规定执行，向患者监护人或委托人履行告知义务，征得其同意并签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，监护人或授权委托人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例、患者知情同意告知制度相关规定执行，报告上级主管部门，在病历上详细记录。1.6.主管医师应做好术前小结记录，如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。并按照术前讨论制度、手术风险评估制度规定执行相应术前讨论。1.7.手术医师确定应按手术医师资格分级授权管理制度执行。1.8.择期手术时间安排提前一天通知手术室，急诊手术提交手术通知时需电话告知。术前检查护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历
4、内有记录。1.9.手术前应固定好患者识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时按照手术(操作)部位标记的操作规范执行，完成手术部位的标记。1.10.手术前准备应以制度为准，严禁择期手术在未完成术前充分准备及评估前提前手术。1.11.手术室有权拒绝未完成相关术前准备的患者进入手术室手术，患者家属的相关解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。1.12.医护人员在接诊时及手术开始前，根据手术安全核查规定，要认真核对患者姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进手术室前需摘除与手术治疗无关的物品，贵重物品由家属保管。1.13.当日参加手术的团队成员(手术医师、麻醉师、洗手护士和巡回护士、
5、其他相关人员)应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能发生的意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查的要求进行。1.14.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期， 条形码应贴在手术护理记录单背面。1.15.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。1.16.手术前后医嘱必须由术者医师或由术者授权委托的医师开具。1.17.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物按国家有关规定执行。2.术中管理制度2.1.术中查对制度：严格按照手术安全核查制度执行。手术相关人员在麻醉前、术前、离手术室前要查对病人姓名、性别、住院号、床号、诊断、手
6、术方式、手术部位等，并完成手术三方核查表；凡进行体腔或深部组织手术，术前与缝合前清点所有敷料和器械数；术前查对特殊植入材料、器材标示上的信息及有效期，条形码贴在麻醉记录单的背面。2.2.术中请示制度：各级医师应根据各级人员的手术准入范围进行手术，术中发现有超准入范围项目或遇到困难，应及时请示上级医师或台上请相关科室会诊处理，不得擅自进行手术，以免造成异常医疗后果，违者出现的医疗差错事故应由本人承担。上级医师或会诊医师接到请示后必须15分钟内亲自到场查看手术情况，参加或指导手术及相应处理，违者承担异常医疗后果的责任。术中若确定需行器官切除者，电话向医务科汇报，获批准后施行手术，术后再补报文字汇报
7、材料。2.3.术中医患沟通制度：手术中如遇到疑难问题或需更改原手术方案，要及时请示上级医师或科主任，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后才能实施。2.4.标本送检制度：术中切除的病理标本须向患者或家属展示，并在病案中记录。标本按要求及时处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。3.术后管理及流程3.1.巡回护士术毕或麻醉复苏结束前15分钟通知相关科室做好接受患者准备，由麻醉医生、经治医师将患者送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。3.2.术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。3.3.破
8、坏性较大手术患者，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全患者，原则上术后先送监护病房，待生命体征平稳后转回病房。3.4.麻醉师与病房护士应床头交接患者，检查患者身体各种束缚带是否已解除，各种管道是否通畅，引流情况要记录。3.5.手术当晚值班医生要主动巡视手术患者，主动询问患者镇痛，不能坐等患者哭闹、烦躁。三、四类手术，术后生命体征不稳定患者，主刀医师及主任要亲自查房。3.6.每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。3.7.手术记录应由主刀医生按病历书写规范格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况(包括术中会诊及与家属谈话内容)，特殊情况可以
9、授权第一助手完成。3.8.术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。3.9.在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复或随访等方案。3.10.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。手术室麻醉系列围手术期患者安全管理规范1.术前安全管理1.1手术医生必须严格执行手术分级管理制度、严格掌握手术指针、及时完善术前相关辅助检查，除急诊手术可当天电脑申请手术和电话通知手术室外。择期手术应提前l天申请手术至手术室。1.2.术前访视：除急诊急救手术外，手术室麻醉师及护士应按手术通知单提前到病区作术前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍手术室环境和参加手术的人员、进
10、行麻醉风险及安全告知等，并认真填写麻醉术前访视记录和手术室护理访视记录。特殊情况须及时与主管医生或手术科室主任或护士长联系，并及时向麻醉科主任或手术室护士长汇报。1.3.术前物品准备：麻醉科、手术室须根据日常手术开展的种类，准备手术用物、设备、药品等，并保证其随时处于安全适用状态。特殊手术，应按手术通知单提前作好准备。1.4.人员准备：手术科室主任、麻醉科主任及手术室护士长须严格执行依法执业制度、手术分级管理制度，依据手术风险性和难易程度不同合理安排参加手术人员。1.5.手术间的安排：手术室护士须按照手术切口种类安排手术间，根据患者病情合理安排手术时间顺序。根据患者年龄、病情、手术需要，调节手
11、术间温湿度，增加患者的舒适度，防止患者着凉。1.6.麻醉科、手术室工作人员须严格执行手术室查对制度认真落实手术病人身份核查措施，认真填写手术病人交接记录单，严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。2.术中安全管理2.1.参加手术人员须认真实施手术安全核查与手术风险评估程序，认真执行手术室查对制度，准确填写手术风险评估表、手术安全核查表和手术清点单。2.2.严格执行手术患者体位管理制度，正确安置病人的麻醉、手术体位防止压疮和神经损伤。2.3.严格执行各项医疗护理技术操作规程、口头医嘱执行制度、抢救工作制度、手术室输血查对制度、院感管理制度等。2.4.严格执行安全防范措施，正确使用约束
12、带，防止患者坠床或坠车。2.5.术中所用无菌物品及植入物标签、灭菌指示卡均应规范粘贴于手术护理记录单背面。2.6.规范使用预防性抗菌药：术前30分钟至2小时进行预防性使用抗菌药物一剂，手术时间超过3小时，须追加使用一剂抗菌药，由病房护士(病区内)，或巡回护士(手术室内)执行，并在临时医嘱单上签名签时。2.7.严格执行手术标本管理制度，严防手术标本错误及丢失。2.8.手术室麻醉师及巡回护士须严密观察手术患者的病情变化，准确书写麻醉记录单和术中护理记录，患者病情有特殊变化时，须立即向主刀医生报告，并及时处理。2.9.术中如遇特殊情况，如改变术式或麻醉方式等，应及时告知患者及家属。术中如遇参加手术人
13、员无法解决的问题，须及时报告相关科室负责人或医务科或业务院长或总值班，及时进行处理，切忌盲目自行处理，防止不安全事故发生。3.术后安全管理3.1.手术用后器械：由器械护士交给护工，并填上器械交接卡，放于污物箱内由护工送至供应室，供应室按供应室器械管理制度进行清洗、消毒、灭菌，再发放给手术室。外来器械按外来器械管理制度严格进行管理。3.2.手术用后污染布类：由手术室护工负责打包，放于污染布类桶内，由洗浆房人员收回进行清洗消毒，送供应室灭菌处理后，再发放至手术室。3.3.手术后区域环境：由当班保洁人员进行清洁、消毒和环境准备，值班护士负责督促。如为特殊感染手术应严格按照特殊感染手术后处理流程进行处
14、理。3.4.手术结束后，麻醉医师和手术室护士、须护送患者入复苏室或抢救室，并与复苏室或抢救室医生和护士认真进行交接，准确填写手术病人交接记录单。运送途中注意安全、严密观察病情变化，保证各种管道通畅固定。3.5.病区医护人员须严格执行手术病人用药、输血管理制度及流程、医院感染管理制度、手术病人术后护理常规等。3.6.病区护士针对病人病情，积极开展手术患者术后康复训练指导，做好相关护理记录，促进患者早日康复。3.7.麻醉医师和手术室护士须在术后3天，对手术病人进行术后访视并记录，了解患者术后康复、切口愈合情况，征求患者意见等，不断改进麻醉及手术室护理工作提高服务质量。围手术期患者安全管理制度1.1
15、.医院须按照卫生部医院手术室管理规范，结合本院手术工作需要，合理进行麻醉科、手术室硬件设施建设，合理配置各手术相关科室工作人员，建立合理的专业技术人才梯队，积极开展专科培训。1.2.围手术期安全管理规范是保障手术病人围手术期安全的重要措施，需各手术科室、麻醉科、手术室、供应室、洗浆房工作人员高度重视，共同严格执行。1.3.医务科、护理部、院感科负责围手术期患者安全管理规范和制度执行情况的督导、考核。1.4.值班麻醉医生和手术室护士负责每天的手术用物、设备等的安全检查，并积极配合设备科等进行每周一次的安全巡检：安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤，防止发生火灾事故。1.5.各手术科室、麻醉科和手术室须制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，加强员工培训，快速有效应对意外事件，提高防范风险的能力，确保医疗安全。1.6.手术工作的顺利开展需要全院各科室的积极支持。各手术科室、麻醉科、手术室、供应室、洗浆房等，须加强科间协作、密切配合：因手术工作需要各职能、临床、医技、药房、设备、后勤科室支持的，相关科室须以手术患者的需求为重，积极支持，切实保证手术工作的顺利开展。七、审核
