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1、2023 慢性便秘基层诊疗指南全文一、概述一定义便秘constipation是指一种组临床病症，表现为排便困难和/或排便次数削减、粪便干硬。排便困难包括排便费力、排出困难、肛门直 肠堵塞感、排便不尽感、排便费时以及需手法关心排便。排便次数削减指 每周排便3 次。慢性便秘的病程应6 个月。便秘在阿尔茨海默病、肝性脑病以及结、直肠癌等疾病的发生、进展 中可能发挥重要的作用。患有根底性疾病的患者，如脑血管意外、急性心梗时便秘可导致病情加重发生意外，甚至有死亡的风险。局部便秘与肛肠疾病如肛裂、痔疮等均有亲热的关系。慢性便秘患者生命质量下降，造成明显的经济和社会负担1。二流行病学便秘是一种常见的消化系统
2、病症。随着生活节奏加快、饮食构造转变 和社会心理因素的影响，便秘患病率呈上升趋势。我国成人患病率为 7.020.32，且随着年龄的增长，便秘患病率有所上升，我国老年人患病 率为 15203，农村高于城市，北方高于南方，男性患病率低于女性，男女患病率之比为 11.2214.562。二、病因及发病机制一诱因和病因1诱因1：（1） 低纤维素食物、水分摄入缺乏可增加便秘发生的可能性。（2） 生活节奏加快、工作环境转变、精神心理因素如抑郁、焦虑 等。（3） 滥用或不合理应用泻药可加重便秘。（4） 文化程度低、低体重指数BMI、女性、人口密集区生活者 更易发生便秘。2病因：便秘主要由器质性疾病、功能性疾病
3、及药物 3 大类病因所致，常见病因及相关因素见表 1(点击文末“阅读原文”)。二发病机制功能性便秘是指排解器质性病变因素及药物因素所致便秘后，由于多种病理生理机制作用所导致的包括肠道动力障碍、肠道分泌紊乱、内脏敏感性转变、盆底肌群功能障碍和肠神经系统功能紊乱等引起的便秘。依据病理生理学机制，可将功能性疾病所致的便秘分为慢传输型便秘 slow transit constipation，STC、排便障碍型便秘defecatory disorder、混合型便秘和正常传输型便秘normal transit constipation，NTC。功能性便秘的病理生理学机制见表 2(点击文末“阅读原文”)。三
4、、诊断、鉴别诊断与转诊一诊断1. 临床表现：主要表现为每周排便3 次，排便困难，每次排便时间长，排出粪便干结如羊粪状且数量少，排便后仍有粪便未排尽感，可有下腹胀痛或绞痛、 食欲减退、疲乏无力、头晕、烦躁、焦虑、失眠等病症。局部患者可因用力排硬粪块而伴肛门苦痛、肛裂、痔疮和肛乳头炎。局部功能性便秘患者可在左下腹乙状结肠部位触及条索状块物。便秘患者消灭报警征象，包括便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、腹痛持续加剧、腹部包块等以及有结、直肠息肉史和结、直肠肿瘤家族史等状况时，应与器质性疾病鉴别。2. 关心检查6：对年龄较轻、病程较长、无肿瘤危急因素或相关表现、粪便隐血试验 阴性的患者，可先赐予阅历性
5、治疗，依据疗效、病情变化及患者意愿，打算是否进展相应检查。对年龄40 岁、有报警征象者，应进展必要的试验室、影像学和结肠镜检查，以明确便秘是否为器质性疾病所致、是否伴有结直肠形态学转变。（1） 粪便常规、隐血试验检查：观看粪便的一般形态，包括其量、性状、颜色、气味、寄生虫等。肠易激综合征患者的粪便伴有较多的黏液。 直肠癌或有直肠病变的患者往往表现为粪便变细或粪便一侧有压迹，伴有鲜血。痔疮或肛裂时粪便外表常伴有鲜血。局部消化道肿瘤如胃癌、大肠癌患者持续或连续性粪便隐血试验阳性可能是其早期表现。（2） 直肠指检：肛门直肠指检是一项简洁且格外重要的检查方法， 常能帮助了解肛门狭窄、粪便嵌塞、痔疮或直
6、肠脱垂、直肠肿块等状况， 也可了解肛门括约肌的功能状态、直肠壁的光滑程度，对于便秘的鉴别诊 断能供给重要信息。（3） 腹部平片：腹部平片对于疑似便秘的患者既是一种经济的检查手段，又可作为临床病史及体格检查的补充。如腹部平片显示明显气液平 则支持肠梗阻诊断。此外，腹部平片对明显扩张的结肠也能很好地显示， 故对诊断巨结肠有确定的价值。（4） 结肠镜检查：结肠镜检查可以直观地帮助诊断肠腔内息肉、结、 直肠肿瘤以及其他导致肠腔狭窄的器质性病变，如结合组织病理检查，可获得确诊。（5） 结肠传输试验：口服不透X 线的标志物，并不定时拍摄腹平片， 追踪观看标志物在结肠内运行的部位、时间，是推断结肠内容物运行
7、的速度及受阻部位的一种诊断方法，有助于评估便秘是传输型还是出口梗阻型。（6） 排粪造影检查：将模拟粪便一般是钡糊注入直肠中，模拟生理性排便活动，在放射线下动态观看肛门直肠的功能变化。可用于帮助 诊断便秘相关的直肠肛门部位疾病，如小肠或乙状结肠疝、内套叠、直肠 黏膜脱垂等。磁共振排粪造影区分率高、无辐射、多平面成像、能同时对 比观看盆腔软组织构造。对难治性排便障碍型便秘，排粪造影检查结果能 为外科确定手术治疗方式供给参考。（7） 肛管直肠压力测定：将压力测定装置置入直肠内，令肛门收缩和放松，检查肛门内外括约肌、盆底、直肠功能及协调状况，对出口梗阻 型便秘的识别可供给帮助。（8） 球囊逼出试验：可
8、反映肛门直肠对球囊可用水囊或气囊的排出力气，正常人可在 60 s 内排出球囊。球囊逼出试验作为功能性排便障碍的筛查方法，简洁、易行，但结果正常并不能完全排解盆底肌不协调收 缩的可能。（9） 肛门肌电图检查：利用电生理技术检查盆底肌中耻骨直肠肌、 外括约肌的功能，能帮助明确便秘是否为肌源性。3. 诊断标准：便秘的诊断主要取决于病症，凡有排便困难费力、排便次数削减每周3 次，粪便干结、量少，可诊断为便秘，时间6 个月为慢性便秘。慢性功能性便秘的诊断目前主要承受罗马诊断标准7，如下：（1） 必需包括以下 2 项或 2 项以上： 至少 25的排便感到费力；至少 25的排便为干球粪或硬粪； 至少 25的
9、排便有不尽感；至少 25的排便有肛门直肠梗阻感和/或堵塞感；至少 25的排便需手法关心，每周自发排便3 次。（2） 不用泻药时很少消灭稀便。（3） 不符合肠易激综合征的诊断标准。留意：诊断前病症消灭至少 6 个月，且近 3 个月病症符合以上诊断标准；按罗马标准，干球粪或硬粪可以参照 Bristol 粪便性状的 1 型或 2 型；每周自发排粪次数指标应在未使用缓泻剂的状况下计算。二病情评估便秘的程度可分为轻、中、重度。轻度便秘不影响日常生活，通过整 体调整、短时间用药即可恢复。重度便秘指便秘病症重且持续，严峻影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效。中度则介于轻度和重度之间。三鉴别诊
10、断 1便秘急性起病，且伴呕吐、腹胀及猛烈腹痛，应考虑有肠梗阻的可能。肠梗阻的早期，腹部听诊常可闻及气过水声或肠鸣音亢进，后期可 发生肠麻痹。2. 便秘伴腹部包块，可能为结肠肿瘤、腹腔内肿瘤压迫结肠、肠结 核、克罗恩病Crohn disease或肿大的淋巴结等。左下腹扪及活动度较大的条索状或腊肠状肠管时，应疑心是乙状结肠痉挛。3. 便秘与腹泻交替并有脐周或中、下腹部隐痛时，多提示为肠结核 或腹腔内结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎或肠易激综合征等病变。慢性便秘的诊断流程见图 18。四转诊建议当患者消灭以下状况，建议转诊：1. 准时转诊：（1） 便秘程度属于重度。（2） 有报警征象。（3） 器质性疾病导
11、致的便秘且病情严峻者，或消灭并发症如肠梗阻、 肠穿孔、腹膜炎等。（4） 需要手术者。2. 一般转诊：（1） 对疾病过度担忧且宣教无效者。（2） 阅历治疗 24 周无效或难治性便秘者。（3） 需要进一步检查排解器质性疾病的便秘者。四、治疗一目的缓解病症，恢复正常肠道动力和排便生理功能。强调个体化综合治疗。二器质性便秘主要针对病因治疗，也可临时选用泻药以缓解便秘病症，但应避开长 期使用刺激性泻药。三功能性便秘1根底治疗6：（1） 调整生活方式：合理膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯。膳食：增加纤维素2535 g/d和水分1.52.0 L/d的摄入。适度运动：尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有
12、益。排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后最为活泼，建议患者在晨起或餐 后 2 h 内尝试排便，排便时集中留意力，削减外界因素的干扰；每次大便时间不宜过长10 min/次。（2） 认知治疗：慢性便秘的危急因素包括高龄、女性、经济状况、文化程度、生活方式、饮食习惯和精神、心理因素等。加强患者的自身认 知，对慢性便秘的治疗有重要帮助。有争论对难治性便秘患者进展认知治 疗，结果显示 71患者的主观病症得以改善，特别心理评分也显示出显著改善的结果9。2药物治疗10：便秘经过 48 周的根底治疗无效，可酌情选用相应药物治疗。可依据病情轻重及便秘类型选择药物。轻、中度便秘患者，可选用容积性或渗 透性泻药，必要时联
13、合使用；重度便秘患者经容积性和渗透性药物治疗无 效时，可联合选用促动力药或促分泌药。慢传输型便秘表现为大便次数减少、缺乏便意，可选用容积性、渗透性、促动力泻药，必要时可联合用药； 排便障碍型便秘主要表现为排便费力、粪便干结、排便不尽感，生物反响是此型的主要措施，也可适当使用渗透性、容积性泻药；便秘型肠易激综合征应留意心理治疗，可选用渗透性泻药。便秘常用药物分类、特点及留意事项见表 3。便秘的常用治疗药物有：（1） 聚乙二醇 4000 散：适用于成人及8 岁的儿童便秘的病症治疗。口服：10 g/次、12 次/d，或 20 g/次、顿服，每袋内容物溶于一杯水中后服用。可用于糖尿病或需要无糖饮食的患
14、者。留意事项：大剂量用药可能会消灭腹泻，少数有腹胀、腹痛、恶心等 不良反响，停药 2448 h 即可消逝，随后可削减剂量连续治疗。禁用于小肠或结肠器质性疾病患者、未诊断明确的腹痛病症、对药物过敏者以及果糖不耐受患儿。（2） 乳果糖口服溶液：主要用于慢性或习惯性便秘。乳果糖除了具有渗透性泻剂的作用，同时还具有益生元的作用，通过调整肠道菌群的平 衡起到治疗作用。同时在肝性脑病中也用于治疗和预防肝昏迷或昏迷前状 态。其用法用量见表 4。留意事项：治疗的起始几天可能会消灭腹胀，通常连续治疗可消逝， 当使用剂量高于推举剂量时，可消灭腹痛、腹泻，此时应减量。长期大剂量服用导致腹泻，患者可能消灭电解质紊乱，需减量。禁用于半乳糖血症、 肠梗阻、急腹症等，与其他导泻剂同时使用需慎重。（3） 比沙可啶肠溶片：用于急、慢性便秘和习惯性便秘。口服。6 岁以上儿童 1 片/次，成人 12 片/次，1 次/d。整片吞服。留意事项：必需整片吞服，不得碾碎或溶解后服用，服药前后2 h 不得服牛奶或抗酸药。偶可引起明显的腹部绞痛，停药后即消逝。长期服用可导致结肠黑变病，因此建议短期、连续服用。禁用于6 岁儿童及孕
