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1、晋中市中医院左膝内侧皮肤缺损取同侧大腿内侧皮肤修复手术知情同意书患者姓名武旭勤性别男|年龄24岁|病历号111092疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有左膝内侧皮肤缺损需要在局麻下进行取同侧大腿内侧皮肤植皮术手术。手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解每个患者的病情均不同，而且是动
2、态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，而由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。4 .我理解此手术存在以下风险和/或局限性：1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；2） 取皮及植皮区感觉不适。3） 取皮及植皮区感染。4）植皮后皮瓣及皮片血运差或缺血坏死，或需再次或多次植皮及皮瓣修复。5）术后遗留瘢痕，术区活动功能受限。6）别注意的其他事项。如：5 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。6 .我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在
3、围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。7 .我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者既往患有癫痫术中术后可能再次发作导致相关并发症。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日精选范本
