《《内科学》风湿性疾病教学大纲》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《内科学》风湿性疾病教学大纲（22页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、内科学风湿性疾病教学大纲一、课程说明课程编号：总学时：8学时学时分配：课堂教授8学时；适用专业：5年制临床医学、精神卫生、临床病理、心理课程类型：考试。二、课程教学的目的与任务：内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，其中风湿性疾病是不仅是内科学的重要组成部分，同时又是一门新兴的边缘学科，研究和诊治疾病的范畴广泛、与其他临床学科（如外科、妇产科、儿科、肿瘤科、眼科、耳鼻喉科、影像医学科及内科的其他学科）相互交叉和联系，很多风湿病如类风湿关节炎、系统系红斑狼疮、骨关节炎等在我国属常见病，因此，风湿性疾病也是近些年来临床研究最为活跃的学科之一。教学任务和目的是通过教学使学
2、生掌握了解风湿性疾病的概念、掌握常见风湿病的病因、发病原理、临床表现、诊断和鉴别诊断要点、规范治疗目的、原则及方法，认识常见风湿病的预后，为今后从事临床医学工作或基础研究奠定坚实的理论和实践基础。内科学风湿性疾病的课程，分为系统学习和毕业实习两个阶段。系统学习包括按照教学大纲所规定的课堂系统讲课和与其相结合的临床见习。毕业实习在风湿科病房一线做实习医生同时，在上级医师指导下，参加临床诊疗实践，将书本上学到的理论结合临床实践，来解决临床上的实际问题，完成从理论到实践、再在实践中重新理解理论的学习提高过程。三、课程教学的基本内容及学时分配：（一）风湿性疾病总论（2学时，讲授）：教学要求：1风湿病的
3、概念、病因和疾病特点（了解）；2风湿病的范畴、分类和流行病学（了解）；3风湿病患者病史采集、体格检查及一般辅助检查的特点和重要性（了解）；4. 弥漫性结缔组织病的自身抗体检查（掌握）；5. 风湿病常用治疗药物的分类（掌握）。教学内容：1. 风湿病的概念：累及骨、关节及周围组织（肌肉、韧带、滑膜、神经、肌肉等）的一组疾病。2. 风湿病的病因：感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、地理环境性、遗传性、肿瘤性、精神性等。弥漫性结缔组织病（简称结缔组织病，connectivetissuedisease,CTD）是风湿病的重要组成部分，也是内科学研究的主要风湿病。3. 结缔组织病的临床特点：（1）发
4、病多与自身免疫有关，属非器官特异性自身免疫病；导致自身免疫的原因可能为：在遗传的基础上，感染或隐蔽抗原暴露等为诱因，部分疾病的发病尚与性激素有关；（2）病理改变的基础常为结缔组织和血管的非感染性炎症；（3）弥漫性：多系统累及；（4）异质性：同一疾病在不同的患者表现不同；（5）交叉性：不同的疾病可有相同或相似的临床表现；（6）对糖皮质激素多有一定的疗效；（7）病程多慢性迁延。4风湿病的范畴和分类：美国风湿病学会将风湿病分为10大类200多个病种，病变范围涉及临床的多个学科（如骨科、内分泌科、神经科、血管外科、肿瘤科等），所以，风湿病是现代临床医学的交叉学科/边缘学科。其中的5大类：弥漫性结缔组织
5、病、脊柱关节病、退行性变、与代谢和内分泌相关的风湿病、和感性相关的风湿病是内科学临床研究的主要范畴5流行病学：风湿病为常见病之一，其中，类风湿关节炎患病率白种人为1%，我国约0.3%；强直性脊柱炎我国患病约0.25%，SLE在我国人群患病率约0.07%，其中女性人群的患病率约0.1%。骨关节炎50岁以上的人群患病率50%。6. 病理：病理主要为不同病变部位组织的炎症（表现为大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞的聚集浸润）、血管炎症（表现为血管壁增厚、管腔狭窄、扩张、组织气管供血不足等）。7病史采集及体检：因风湿病不仅累及关节，同时也累及全身其他多系统，因此体检除遵循系统问诊及全身的体格检查外，尚要仔
6、细问诊和检查患者的关节、肌肉等部位病变情况。常见不同的关节炎（RA、AS、OA、痛风、SLE、银屑病关节炎等）发病、累及关节部位、疼痛性质、病情演变等都不尽形同。常见不同CTD（如SLE、PSS、DM、SSc、大动脉炎、Wegener肉芽肿、贝赫切特病等）的各有较特异的关节外表现。8. 实验室检查（1）一般检查：三大常规、肝肾功能等检查为必须且很有意义的检查，可以作为诊断分类、判断疾病累及范围、程度及预后判断的重要指标。（2）特异性检查：1）关节镜及关节液检查： 关节镜检查：对病变关节的诊断（直视观察、活检组织病理检查等）和治疗（关节液引流、坏死组织清楚、滑膜切除等）有重要作用。 关节液检查：
7、常规和生化分析、病原体检查、晶体形态分析等对诊断有重要作用。2）自身抗体检测：抗核抗体：是抗细胞核所有成分抗体的总称，根据所识别核抗原成分的理化性质、分布部位及临床意义，分为4大类：A：抗DNA抗体，其中抗双链DNA（dsDNA）抗体对SLE诊断有意义；B：抗组蛋白抗体；C：抗ENA多肽谱抗体（一组抗体的总称），其中，抗SM抗体对SLE诊断有意义，抗Jo-1抗体对多发性肌炎诊断有意义，抗SSA抗体与抗SSB抗体与干燥综合征有关，抗Scl-70抗体与硬皮病有关；D：抗核仁抗体，与硬皮病有关。ANAs目前常用Hep-2细胞（一种喉癌细胞）为靶抗原，用间接免疫荧光法检测，ANA阳性除CTD外，尚可与
8、见于慢性感染、肺间质病变、甚至是正常老年人等。 类风湿因子（RF）：除见于RA且其滴度与RA病情相关外，尚可见于原发性干燥综合征（pSS）、SLE、SSc、多种急/慢性感染、肿瘤及5%的正常人。 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：抗原为中性粒细胞胞浆中的多种成分，根据免疫荧光形态分为核周型ANCA（p-ANCA）和胞浆型ANCA（c-ANCA），前者中抗髓过氧化酶抗体（MPO-ANCA）主要与显微镜下多血管炎等相关，后者主要与Wegener肉芽肿相关。 抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验反应假阳性等，与抗磷脂抗体综合征（血小板减少、反复动静脉血栓形成、习惯性流产等）有关。
9、抗角蛋白抗体谱：一组对RA诊断有较高价值的抗体，包括抗核周因子（APF）、抗角质蛋白抗体（AKA）、抗环胍氨酸多肽（抗CCP）抗体，后者为人工合成抗原，其抗体阳性对RA的诊断有更高的敏感性和特异性。自身抗体检测结果一定要结合临床分析才有意义，不同CTD的抗体谱不尽相同。3）补体：包括血清总补体（CH50）、C3和C4，对SLE及血管炎的诊断、活动性判断及治疗有效性判断有意义。4）病理：病理检查对部分CTD的诊断有决定意义。如SS患者的唇腺活检、狼疮患者的肾活检等。9. 影像学检查：包括X线平片、CT（高分辨CT）、MRI、血管造影等，对风湿病的诊断、病情严重性判断、治疗方案选择及预后判断等均有
10、重要意义。10. 治疗：综合治疗应包括：教育、物理及体育治疗、药物治疗、手术治疗、心理治疗等，其中药物治疗是主要的治疗手段，也是其他治疗手段的基础。常用的抗风湿药物分为4大类：（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：各种NSAIDs均抑制酶环氧化酶（COX），而抑制花生四烯酸转化为前列腺素，产生解热止痛抗炎作用。人体COX有两种同工酶(COX-1和COX-2),生理情况下两者同时表达于肾、脑、卵巢等组织，COX-1主要表达于为粘膜，血小板仅有COX-1，炎症部位主要诱导COX-2表达，产生前列腺素，介导红、肿、热、痛和功能障碍的炎症表现。临床上常用非选择性COX的NSAIDs有：布洛芬、萘普生、双
11、氯芬酸、吲哚美辛等。选择性抑制COX-2的NSAIDs疗效及对肾不良反应与传统NSAIDs无差别，如塞来昔布胃肠道不良反应较小。但因其对COX-1产生的血栓素无抑制，可能有血栓形成的不良反应。(2)糖皮质激素：抗炎及免疫移植作用迅速、强大，是多种CTD治疗的必须用药，但长期大量使用的不良反应严重，应该严格掌握适应症及使用剂量。(3) 改变病情的抗风湿药(DMARDs)：指能阻止和延缓RA关节结构破坏的一类药物，包括传统的DMARDs和生物制剂，前者的共同特点：开始用药起效及停药后失效均慢、作用机制不同(可以选择性联合用药)、疗效个体差异大。后者起效迅速，代表风湿病治疗的重要发展方向之一，但价格
12、昂贵，远期疗效及不良反应缺少未确定。(4) 其他治疗：如静脉大剂量免疫球蛋白、血浆置换、免疫吸附等，部分风湿病有使用指证。教学方法课堂讲授结合多媒体教学，使学生对风湿病的常见体征、IF法ANA、ANCA、AFP、AKA检测结果及常见风湿病的影像学检查结果有初步的感性认识。（二）类风湿关节炎（3学时，讲授法）教学要求：1本病的概念、发病概况、病因和发病机制（了解）；2本病的临床表现、辅助检查及鉴别诊断（掌握）；3本病的诊断标准及治疗目的、原则（熟练掌握）；4. 本病的常用治疗药物、治疗方法及预后（了解）。教学内容：1.概述：（1）定义：对称性多关节慢性炎症为主要表现的异质性、系统性自身免疫病。（
13、2）流行病学：人类平均患病率0.5-1%，西方患病率约1，我国为0.3，属常见病。2.病因和发病机制：（1）病因：确切病因不明，目前认为与环境因素（包括感染）、遗传因素（多基因遗传）、免疫紊乱等因素有关。（2）发病机制：上述病因作用下肌体自身免疫功能紊乱，关节滑膜组织慢性炎症增生致血管翳形成，并有滑膜组织细胞的凋亡障碍，最终导致关节破坏。多种自身抗体的产生及血管炎发生，是导致关节外损害的主要原因。3.病理：简要回顾关节的解剖结构和生理功能，明确本病的主要病理改变为关节滑膜组织的慢性炎症增生，血管翳形成。导致关节外组织损伤的病例表现主要为血管炎。4. 临床表现：1) 发病方式：多数患者隐匿发病，
14、也有少数急性起病者。2) 一般表现：乏力、消瘦、发热、全身不适、食欲下降等。3) .关节表现：特点：慢性、对称性、周围小关节侵蚀损害为主；症状：晨僵、疼痛、活动障碍等；体征：压痛、肿胀、畸形；特殊关节受累：髋、肩关节累及时，肿胀难发现，主要表现为疼痛和活动受限，颈椎受累可出现颈椎半脱位压迫脊髓的严重并发症，1/4RA累及颞颌关节，出现张口和嘴嚼困难。介绍关节功能分级的必要性、分级的方法和依据。4) .关节外损害：虽表现多样，但发生率往往低于狼疮，且多数情况下程度并不十分严重。类风湿结节：与病情活动相关；类风湿血管炎：不常见，表现可与滑膜炎活动无直接相关性；肺累及：较常见，可表现为肺间质病变、结
15、节样改变、Caplan综合症、胸膜炎及肺动脉高压等；心脏累及：心包炎常见；胃肠道：RA出现胃肠道损害不常见，多由药物引起；肾：受累少见；神经系统：所因经受累关节部神经受压导致，也可因血管炎导致多发性单神经炎；血液系统：慢病贫血最常见，RA活动期血小板计数可升高，RA患者出现脾大伴中性粒细胞减少（伴或不伴贫血/血小板减少）者称Felty综合症；干燥综合征（SS）：30-40%RA患者继发SS，临床出现相应症状和体征。5. 辅助检查1）.一般检查：急性期有ESR、CRP及血小板记数升高，慢性期贫血常见。2）.类风湿因子（RF）：RA的本质：抗体；RF识别的抗原：变形IgG的Fc端；RA的组成：IgM、IgG、IgA。特别强调RF阳性不一定是RA,RF阴性不一定不是RA。3）.抗角蛋白抗体谱：一组对RA诊断有较高价值的抗体，包括抗核周因子（APF）、抗角质蛋白抗体（AKA）、抗环胍氨酸多肽（抗CCP）抗体，后者为人工合成抗原，它们的靶抗原为细胞基质中的聚角蛋白微丝蛋白（Filaggrin）,阳性对RA的诊断有更高的敏感性和特异性。4）.免疫复合物和补体：70%RA（特别是RF阳性者）活动期免疫复合物，补体在RA活动期升高。5）.关节液分析：为炎性关节液（白细胞数升高、葡萄糖含量降低）。6）.关节X线检查：对
