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1、环保编号：第 号 年 月 日深圳市建设工程竣工环境保护验收申请表建筑工程类建设名称建设地址建设单位深圳市人居环境委员会制建筑工程名称建 设 单 位施 工 单 位建 设 地 点地 理 坐 标建筑工程性质环保审批编号项 目 法 人联 系 人 传呼、 总占地面积平方米总建筑面积平方米建设工程开工日期建设工程竣工日期建设工程总投资万元环保总投资万元建设工程的主要环境问题及所采取的相应环保措施：1、 备用发电机废气、噪声等：2、 冷却塔及其他产生环境影响的设备噪声、废气等：3、 生活污水处理及排放去向等情况：4、 拟设置餐饮效劳场所的建筑有关情况：（1） 餐饮效劳场所所处位置几栋、几层： （2） 建筑中
2、是否设置了餐饮效劳专用排烟管道排烟竖井：是 否是否在楼顶高空排放：是 否3 建筑中是否与居住层设置了隔层： 是 否4 是否设置了隔油池：是 否注：以上内容必填，设置了餐饮效劳功能的须提供餐饮效劳场所及隔层的平面图、隔油池及专用通道烟管道排烟竖井等图纸。5、 水土保持、绿化、生态及植被恢复等情况：6、 其他：建设单位对建设工程验收意见： 负责人签名： 年 月 日单位盖章建设单位参加验收人员签名：环保部门参加验收人员签名：备注：填 表 须 知1、 本表原件一份，须用不褪色墨水笔填写，不得复印，涂改无效；2、 本表未尽事宜，可附文说明。3、 所需材料清单：（1） 建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设工程施工许可证，复印件各1份；（2） 建设工程总平面设计图，复印件1份；（3） 排水管理部门出具的排水许可证，复印件1份；（4） 建设工程环境影响审查批复，建设工程防治污染设施设计方案及工程合同原工程已经编制环境影响报告书表书的，提交复印件一份，复印件各1份；（5） 环保监测部门出具的备用发电机、冷却塔等产生的噪声、废气及生活污水处理设施排放污水的监测报告，原件1份。没有以上设施的不需要提交
