新肾科临床能力考核模板

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1、肾科临床能力考核案例模板肾病综合征病例基本资料：患者，女性，50 岁，教师主诉：“全身水肿十余天”病史：患者 10 余天前无明显诱因出现全身水肿，伴有泡沫尿，同时感恶心、腹胀、进食后 腹胀加重，偶感胸闷。曾到县中医院就诊，诊断为“肾病综合征”，给予“利尿、降脂”等 处理后症状稍改善。现为进一步治疗来我科。入院查体：T36, P72次/分,R16次/分，BP130/80mmhg,发育正常，营养中等，自主体位。神志清楚，精神不振，眼睑、颜面浮肿。 腹膨隆，移动性浊音（+）双下肢重度凹陷性水肿。入院后完善相关检查，行肾活检术，明 确病理类型后制定抗免疫、抗炎症治疗。患者自发病以来卧床休息为主，精神萎

2、靡，饮食睡 眠欠佳，大便正常。有“家族性高血压”，否认“糖尿病”病史。配偶级子女体健，家庭和 睦，经济条件好，有医保。尿常规：尿隐血1+,尿蛋白+ ；尿胆原+-尿红细胞位相：红细胞0.8万个/ml。血常规：血红蛋白175g/L,肝肾功能：ALB21g/l, TC 15.27mmol/L, TG 2.26mmol/l； Cr 76.2umol/l, BUN 3.4mmol/l, UA 396umol/l；血清电解质：血钾4.20 mmol/L。腹部B超示腹水阳性。肾脏B超检查未见肾脏缩小查余未见异常。医疗诊断：肾病综合征情景一：入院接诊（入院当天）责任护士：你好，我是你的责任护士，我叫XX,你本

3、周的治疗、护理工作将由我负责。下 面我将对你的基本情况做个简单的了解，会问你一些问题，希望你配合好吗？ 患者：好的。责任护士熟练有序完成新病人的入院评估单、护理记录的书写，通过评估危险因素和自理能 力，建立相应的专科表单，并详细的入院介绍。【（N0-N1）掌握要点】：1. 详细的进行入院介绍、了解肾病综合征的临床表现入院介绍内容：（1）热情接待患者、自我介绍、介绍病区护士长、主任、介绍病房环境、饮食、探视、陪 伴制度、安全（跌倒、呼叫铃）、作息等制度及要求。通知患者次日空腹抽血、告知检查地 点、检查时间及注意事项、标本留取注意事项等。（2）基础疾病了解,相关疾病知识介绍。（3）肾病综合征的临床

4、表现。2. 肾病综合征的临床表现：（三高一低）（1）大量蛋白尿（24小时尿蛋白总量23.5g）（2）低蛋白血症（血浆白蛋白V30g/L）（3）高度水肿（4）高脂血症3. 该患者要确诊肾病综合征需要进一步留取24小时尿，进行尿蛋白定量，请问如何留取24 小时尿标本，进行尿蛋白定量检查？24小时尿标本留取的方法：嘱患者晨7时排尿弃去，7时后至次日晨7时所有尿液均 保留在清洁带盖干燥容器中（夏季加二甲苯防腐）。充分混匀测量并记录24小时尿液总量， 留取10ml尿标本送检。【（N2以上）掌握要点】：4. 尿蛋白定性和定量的概念有何不同？答案要点：该患者目前的临床资料中包括了低蛋白血症（ALB 21g/

5、L）、水肿、高脂血症（TC 15.27mmol/L, TG 2.26mmol/l）和蛋白尿（尿蛋白+）。此处的蛋白尿（尿蛋白+） 是定性概念，即只反映了尿中有蛋白，有多少要靠定量检测。定量指标则是指尿液中蛋白质 的具体含量。要检测尿蛋白定量需要进行留取24h尿液行24小时尿蛋白定量测定。情景二、护士长查房（入院第二天）护士长：XX,今天你是该组的责任护士，请简单汇报下你们组上的病人情况。责任护士：我今天分管33-44床,共11个病人,其中1级护理2人,分别是33床,肾病综 合征患者；40床,狼疮性肾炎患者。其余9人是二级护理。请问护士长您想了解哪位病人 的具体情况？护士长：介绍下昨日入院的33

6、床病人目前情况吧！责任护士： 33床，女，50岁，因“全身水肿十余天”收住入院。入院后完善检查，准备明日 下午在局部麻醉及B超引导下行肾脏穿刺活检术，以明确诊断、指导治疗。治疗上目前遵医 嘱给予代文80mg qd 口服降低蛋白尿，立普妥10mg qd 口服降低血胆固醇，双密达莫25mg tid 口服抗血小板聚集，预防血栓形成，钙尔奇D 6001片qd补充钙剂及维生素D,兰索拉唑片 15mg qd 口服护胃抑酸治疗。今日给予输注白蛋白10g,并于输注结束后静脉注射咲塞米40mg 利尿。已给患者进行过肾脏穿刺活检术的宣教，患者完整掌握术前术后者注意事项，饮食、 活动、用药知识，依从性好。并将根据病

7、理和实验室检查结果给予进一步的治疗及护理措施。护士长：XX老师汇报的非常详细，该患者床头牌上显示的是一级护理；请回答一下：分级 护理的概念和一级护理的具体内容是什么【（N0-N1）掌握要点】：1. 分级护理的概念和一级护理的具体内容 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级 别的护理。分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理 一级护理的具体内容：(1) 一级护理病危、病重患者每30min巡视一次，其余每小时巡视患者一次，观察患者病 情变化。(2) 根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，记录24h出入量。(3) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

8、。(4) 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及 管路护理等，实施安全措施。(5) 提供护理相关的健康指导。(6) 实施床旁交接班。护士长：对照分级护理的内容，你今天为患者已经实施了哪些护理内容？ 责任护士：2. 根据等级护理的具体内容，我今天已经为患者实施了以下护理内容：(1) 与夜班进行书面及床边交接班；主要了解了患者晚夜间睡眠情况，早晨饮食及服药情 况,昨日24h出入量的情况，每日体重的变化及水肿的消长情况，以及早晨尿标本的留取及 检查的完成情况等(2) 接班后每小时巡视患者一次；(3) 根据患者的病情测量生命体征：10:00测体温36.8C,脉搏76

9、次/分，血压120/78mmHg； 晨7时至目前入量850ml,尿量780ml。(4) 根据医嘱，给患者正确及时实施治疗、给药措施：09:30给予人血白蛋白10gIVD，输 液结束后给予咲塞米40mgIVP。( 5 )给患者进行了感染的预防、踝泵运动等健康教育及指导培训。踝泵运动今天已做3次， 每次10分钟。(6) 给患者进行了肾穿刺活检术的术前准备、术中配合及术后注意事项的培训指导，患者 已掌握。护士长：继续回答下肾穿的术前宣教的内容？3. 肾穿的术前宣教内容(1) 评估患者的身心状态、生活习惯、经济状况、对疾病的认识以及对肾活检的了解程度， 通过良好的护患沟通减轻患者的紧张焦虑情绪和恐惧心

10、理。(2) 向患者及其家属讲解肾穿刺的目的意义，术中与术后注意事项以及可能发生的并发症， 取得理解配合。(3) 了解患者有无出血性疾病病史或家族史以及近2周内是否应用抗凝药或抗血小板制剂， 女性患者肾活检避开月经期。( 4 )指导患者练习俯卧位吸气末屏气1 52 0s ，并练习床上排尿。(5) 指导患者穿刺前一餐避免进食易产气的食物，如萝卜、洋葱、豆类等。(6) 配合医师备好穿刺器械以及各种物品(肾穿包、穿刺针、治疗盘、弯盘、消毒液、棉 签、注射器、腹带、枕头、标本瓶及标本固定液、2%利多卡因等)。护士长：目前患者水肿的程度？水肿的分度标准？【(N0-N1)掌握要点】：水肿首先发生在组织疏松的

11、部位，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起为明显，严重时可 以涉及到下肢及全身。肾性水肿的性质是软而易移动，临床上呈现凹陷性浮肿，即用手指按 压局部皮肤可出现凹陷。4. 全身水肿分度标准：轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻 度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。 中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓 慢。重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有 胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。水肿分度标准 :一度：指水肿在踝关节以下 二度：指水肿在膝关节以下 三度：指水肿在股以下

12、 四度：全身浮肿护士长：肾病性水肿发生的机制？【（N2以上）掌握要点】5. 肾病性水肿发生的机制是：（1）大量蛋白尿导致血浆白蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙， 产生水肿。这是造成NS水肿的基本原因。（2）部分患者因有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素增 加等，进一步加重水钠储留，加重水肿。护士长：肾病综合征的对症治疗措施有利尿消肿，减少尿蛋白等措施，利尿消肿原则及注 意事项有哪些？【（N2以上）掌握要点】6. 利尿消肿是肾病综合征对症治疗的重要措施，原则是不能过快、过猛，以免造成血容量不 足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。提高血浆胶

13、体渗透压如血浆、白蛋白制剂， 用后配合呋塞米可加强利尿效果。常用的利尿剂有：（1）排钾利尿剂如氢氯噻嗪、呋塞米、布美他尼等，长期服用需放止低钾血症；（2）保钾利尿剂如螺内酯，肾功能不全者应慎用，长期使用需警惕高钾血症；（3）渗透性利尿剂如低分子右旋糖酐，用后即加用呋塞米可加强利尿效果，但少尿患者应 慎用，防止发生急性肾衰竭；护士长：患者入院后，如何指导患者的活动和饮食？【（N2以上）掌握要点】7. 活动指导：（1）患者全身水肿，有腹水，应该卧床休息至水肿消退。（2）但长期卧床会增加血栓形成的分险，指导患者保持适当的床上及床旁运动。（3）卧床期间抬高下肢，并进行下肢踝泵运动，每日至少3-5次，每

14、次2030分钟。（4）症状缓解后，可逐渐增加活动量。8. 饮食指导：（1）正常量的优质蛋白：患者血清尿素氮、肌酐在正常范围，给予正常量0.81.0g/（kg.d） 的优质蛋白（富含必需氨基酸）饮食。（2）充足的热量：热量要充分，每日每公斤体重不少于3035kcal。（3）低盐饮食：水肿期间低盐饮食（3g/d），并避免使用酱油、腌制食品等。（4）低脂饮食：为减轻高脂血症，应少进食富含饱和脂肪酸的饮食，多吃富含多聚不饱和 脂肪酸的食品如植物油、鱼油饮食。(5) 高维生素及富含可溶性纤维(如燕麦、米糠及豆类)的饮食。 特别提醒：尽管肾病综合征患者尿中丢失大量的蛋白并导致低蛋白血症，但由于高蛋白饮食

15、会增加肾小球高压、高滤过，可加重蛋白尿并促进肾病变进展，顾目前并不主张给予高蛋白 饮食。护士长：目前病情观察的要点是什么？9. 目前病情观察要点：【(N2以上)掌握要点】(1) 记录24h出入液量，监测尿量变化；(2) 每日测量体重、腹围；观察水肿消长情况；(3) 监测病人的生命体征，尤其是血压；观察有无急性左心衰和高血压脑病的表现；(4) 观察有无感染、血栓或栓塞、急性肾衰竭等并发症表现。(5) 观察皮肤是否完好、大便是否通畅。(6) 观察用药后反应，有无电解质异常尤其是低钾血症及肝肾功能损害等。护士长至床边，查看病人的病情，了解病人对健康教育知识掌握的情况及治疗护理措施落 实情况，患者基本掌握疾病相关休息与活动、饮食、用药、术前准备等知识，能够积极配 合治疗，对护理工作满意。情景四、护士长查房(入院第三天，肾穿刺活检术后)责任护士：患者今日下午在局部麻醉及B超引导下进行的穿刺活检术，手术顺利，于15:00 返回病房，协助其平卧位，给予血压监测仪监测血压，每半小时一次，指导患者适量多次饮 水，17:00排尿1次，颜色正常，已留取首次尿标本送检，结果尚未出来。护士长：肾脏穿刺活检术如何进行？护士应重点关注什么？1. 肾脏穿刺活检术(1) 在局部麻醉、B超引导进行的穿刺手术。(2) 术前需