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1、2023年在深化改革中提升社区医疗服务我们南京市社区卫生工作起步于1997年，经历了启动试点、全面推进、完善提高、提档升级、向农村延伸、运行机制改革六个发展阶段，现在全市已经基本建成以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构合理分工、密切协作的新型社区卫生服务体系。近年来，为进一步破解制约社区医疗卫生发展的瓶颈问题，我们继续加大改革力度，积极探索城市社区卫生服务运行机制改革的新途径、新方法，取得了比较显著的成绩，广大市民普遍从中受益。我们的主要做法是：惠民为先，基本药物零差率供应。市卫生局出台了社区卫生服务机构零差率销售药品集中采购、统一配送实施意见（试行）、社区卫生服务机构零
2、差率药品网上采购及使用管理规定等文件，制定了“南京市社区卫生服务零差率销售药品目录（试行）”，确定实行零差率供应的药品城市为320种、农村为160种。同时，在市一级成立药品集中采购办公室，各区县成立零差率药品集中采购中心，建立了覆盖全市的零差率药品网上采购体系、统一配送体系、信息监管体系，通过招标遴选了零差率药品生产和配送企业，在保证药品质量的前提下，确定了入选药品的品名规格和购销价格，并明确社区卫生服务机构不允许出现“一品双规”（2023年发布的处方管理办法第十六条规定，医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2
3、种，处方组成类同的复方制剂12种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外），通过制度设计扩大了零差率药品的使用数量，降低了零差率药品的供应价格。区县财政对零差率药品让利实施专项补助，2023年，各区县财政安排零差率药品让利专项补助经费预算达4200多万元。收支分离，实行收支两条线和预算管理。各区县按照全市统一部署，成立了财务核算中心，区县财政、卫生部门分别设立了社区卫生服务财政专户，实行中心主任和财务人员派出制度，社区卫生服务机构取得的收入全额上缴财政专户，机构运行经费和人员经费等支出由区县财政、卫生部门核定拨付，实行预算管理。通过实行收支两条线管理，应收尽收，应支尽支，切断社区卫
4、生服务机构进行经济创收的渠道，同时加大社区卫生服务财政经费的投入力度，维护社区卫生服务的公益性质，保证社区卫生服务机构的健康发展。预防为主，公共卫生服务关口前移重心下沉。突出社区卫生服务机构的公共卫生服务职能，实施综合防治和群体性干预；强化连续服务、上门服务，在实行责任医生制度的基础上，建立和完善全科团队服务模式，实行网格化管理。社区卫生服务中心根据服务人口和服务半径组建若干个全科团队，每个全科团队至少由2名全科医生、2名社区护士和1名公共卫生医师、1名妇幼保健医师人员组成，城市一般每个团队管理800010000户居民；农村每个团队管理6000户左右居民。要求全科团队做到“三个明确”，即明确管
5、理的社（村）委会、楼幢、户数、重点管理人群；明确管理对象主要健康问题和危险因素；明确干预措施。各区县疾控中心、妇幼保健所和卫生监督所工作人员深入到社区一线，并与全科团队人员、社区公共卫生信息员协同作战，充实和加强了社区公共卫生服务。社区首诊，引导居民“小病在社区、康复回社区”。积极开展社区首诊制及双向转诊工作，引导和组织大中型医院与社区卫生服务机构建立稳定的业务合作关系，按照分级医疗的要求，推动双向转诊工作有序开展。规定大中型医院必须指定专门的职能科室和人员负责双向转诊管理工作，建立健全双向转诊流程和处理规范，对转来的患者及时提供选择科室、预约检查、组织会诊及安排住院等服务，同时将康复期患者和
6、诊断明确的慢性病住院患者转回社区，并提供跟踪服务。全市二级以上医院都与社区卫生服务机构签订了双向转诊的协议书，建立了双向转诊的绿色通道。同时，市卫生、劳动部门密切配合，将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点范围，将适合社区卫生服务机构开展的医疗项目、家庭病床以及27种慢性病纳入城镇职工基本医疗保险支付范围，门诊慢性病人在社区卫生服务机构就诊自付比例比二、三级医院分别低10%、20%，通过降低社区卫生服务机构就诊个人支付比例，引导参保人员“小病在社区、康复回社区”。强化考核，建立科学严格的考核评估和民主监督机制。市卫生、财政部门联合出台了南京市城市社区卫生服务机构公共卫生服务项
7、目和考核标准（试行）等文件，明确了社区公共卫生项目和奖补标准，建立了以落实公共卫生服务功能为导向，以服务数量、服务质量、社会满意度为主要指标的绩效评估和考核机制。强化三级绩效考核：一是突出财政资金绩效，加强市卫生局和区县政府对区卫生局的考核；二是突出工作绩效，加强区卫生局对社区医疗卫生服务中心的考核；三是突出服务绩效，加强社区医疗卫生服务中心对所属员工的考核。同时建立了由街道办事处、社区居委会、社区居民等参加的民主监督和第三方考核评价机制，定期召开座谈会，发放社区卫生服务满意度和知晓率调查表，实行责任医生和居委会主任同工作、同评议、同考核制度。通过一系列的制度创新，建立了有效的激励约束机制，充
8、分调动了医务人员的积极性，提高了社区医疗服务的效率和质量。我市社区卫生服务运行机制改革在稳步推进中不断完善提高，在完善提高中不断创新优化，前一阶段的改革工作取得了显著的成效，具体来说，主要体现在以下方面：“以药养医”、“以医养防”问题得到有效解决。通过加大市、区两级财政投入力度，实行收支两条线和预算管理，公共卫生服务政府全额购买，基本医疗服务政府适当补贴，基本建立了以政府投入为主的社区卫生服务筹资机制，切断了社区卫生服务机构、医务人员通过药品购销等环节进行经济创收的渠道，社区卫生服务机构的公益性质得到体现。“看病贵”、“看病难”问题得到明显缓解。通过建立对口支援和双向转诊制度，实施基本医疗药物
9、零差率销售，积极开展惠民医疗服务，全科团队免费提供公共卫生服务等，社区居民在家门口就能享受到安全、有效、便捷、廉价的基本医疗服务，看病吃药费用明显降低，社区卫生服务资源得到有效利用。据统计，零差率销售的基本医疗用药供应价格比改革前零售价格平均降低41%。人均门诊费用和用药费用较改革前同比分别下降19%和21%，门诊服务人次较改革前同比递增25%，2023年社区卫生服务机构门急诊人次占全市门急诊人次的44.76%，初步实现了“小病在社区、大病进医院、康复回社区”。社区公共卫生工作得到显著加强。通过组建全科服务团队，全面推行责任医生制度，强化主动服务、连续服务和上门服务，对居民实施网格化的健康管理
10、，确保了社区公共卫生工作得到有效落实。截止2023年底，全市居民健康档案建档管理数为202.97万人，其中60岁以上老人建档管理数为88.78万人。全市孕产妇纳入保健管理4.98万人，妇女病普查完成25.28万人，节育手术实施14.71万例，儿童保健管理覆盖25.13万人次。此外，还开展“家庭病床”服务84829日，平均每家社区卫生服务中心每天开设家庭病床2张，极大地方便了社区居民就近就医。医疗卫生行业形象得到良好塑造。医生为居民提供上门服务，态度和蔼，服务专业，居民拥有了自己的“家庭医生”和“健康顾问”，这些新变化使社区居民感到满意，他们普遍反映，现在看病方便了，价格便宜了，在家门口就能享受到优质的医疗保健服务。医护人员也体会到，由“坐堂行医”改为“上门服务”，虽然任务重了，要求高了，但是与居民关系更贴近了，医患关系变得和谐了，医护人员的职业荣誉感和自豪感明显增强，工作责任心和积极性也明显提高。我市社区卫生运行机制改革的成功实践得到了各级党委政府的肯定，引起了社会各界的关注，对于建树医疗卫生行业服务民生的新形象起到了重要的作用。（作者系南京市卫生局局长）责任编辑：尤 健
