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1、事故调查与分析技术1 引言随着科学技术的进步和开展,新技术、新材料、新工艺、新设备、新产品不 断涌现,火灾、爆炸、交通事故、飞机失事、船舶相撞及各种工伤事故更是频繁 发生,给人们的生命和健康、 个人和国家的财产带来了巨大的危害, 事故发生后, 进行事故调查与分析显得尤为重要. 本文选取了几起瓦斯爆炸事故运用事故致因 理论分析、事故树和事件树分析、事故后果模拟分析法对这些事故进行了分析, 由此介绍了事故调查与分析技术.2 事故致因分析事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理 和事故模型.这些机理和模型反映了事故发生的规律性, 能够为事故原因的定性、 定量分析,为事故的预测
2、预防,为改良平安治理工作,从理论上提供科学的、完 整的依据.21 肖家湾煤矿瓦斯爆炸事故2021年8月 29日中班四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤 矿各采煤队分别召开班前会后, 153名工人于 15时至 17时30分陆续入井,到 非法违法区域作业. 至事故发生时, 早班有 16 人未升井,中班有 4 人提前出井, 井下共有 165 人.应带班的平安副矿长阳益友未按规定下井带班. 10 号煤层提 升下山处于无风微风状态,造成瓦斯积聚, 17时 38分,作业人员在操作提升绞 车信号装置时,因失爆产生火花,发生瓦斯爆炸, 2 名工人当场死亡.爆炸冲击 波导致+1220米平巷下部 8号和
3、 9号煤层局部采掘作业点积聚的高浓度瓦斯发生 爆炸.爆炸涉及到 10 号煤层提升下山及上口附近、 12 号煤层下山、 +1220米平 巷、8号和 9号煤层一平巷至五平巷及附近采掘作业点、 5号和 6号煤层采掘作 业点.爆炸造成 48人死亡、 54人受伤,直接经济损失 4980万元.利用博德因果连锁理论进行分析： 事故的直接原因是人的不平安行为、 物的 不平安状态； 间接原因包括个人因素及与工作有关的因素. 根本原因是治理的缺 陷,即治理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因, 间接原因的存在又 导致直接原因存在,最终导致事故发生.博德的事故因果连锁过程有五个因素：1治理缺陷. 对于大多数企
4、业来说,由于各种原因,完全依靠工程技术 举措预防事故既不经济也不现实, 只能通过完善平安治理工作, 经过较大的努力, 才能预防事故的发生.企业治理者必须熟悉到,只要生产没有实现本质平安化, 就有发生事故及伤害的可能性,因此,平安治理是企业治理的重要一环.在本案例中,治理原因有： 非法违法区域通风治理混乱. 没有形成稳定可靠的通风系统, 采用局部通 风机供风, 经常发生停电停风现象, 并存在一台风机向多头面供风的问题； 采掘 作业点之间形成大串联,存在循环风,还与周边矿井联通,造成风量缺乏,局部 采掘作业点无风微风作业；没有安装瓦斯监控传感器,在瓦斯超限时不能报警、 断电,且瓦斯检查制度不落实.
5、 技术治理缺失.该矿技术资料缺乏,+1277米标高以下非法违法区域无开 采设计、无作业规程、无平安技术举措,且没有与实际开采情况相符的图纸. 现场治理混乱. 矿井提升绞车信号装置没有使用信号综合保护； 机电设备 检修不及时, 且使用明令禁止的淘汰设备； 未使用完的火工品乱扔乱放； 入井人 员不携带自救器； 不严格执行出入井登记治理制度, 发生事故后难以核清井下实 际人数；不执行矿领导带班下井制度,事故当班没有矿领导入井带班.平安治理系统要随着生产的开展变化而不断调整完善, 十全十美的治理系统 不可能存在.由于平安治理上的缺陷,致使能够造成事故的其他原因出现.2个人及工作条件的原因. 这方面的原
6、因是由于治理缺陷造成的. 个人 原因包括缺乏平安知识或技能, 行为动机不正确, 生理或心理有问题等； 工作条 件原因包括平安操作规程不健全,设备、材料不适宜,以及存在温度、湿度、粉 尘、气体、噪声、照明、工作场地状况 如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物 等有害作业环境因素. 只有找出并限制这些原因, 才能有效地预防后续原因的发 生,从而预防事故的发生.本案例中,个人及工作条件的原因有： 超水平、超定员、超强度生产.该矿在非法违法区域布置多煤层、多头面 同时作业,矿井设计生产水平 9万吨/年,而201 1年实际产量为 14.17万吨, 2021 年 3-7 月为 8.4万吨；矿井设计定员为 27
7、4 人,而事故发生时共有职工 753 人, 其中从事采掘作业的职工共计 661 人. 非法违法组织生产, 超层越界非法采矿. 该矿在批复区域外组织 4 个采煤 队乱采滥挖、超层越界非法采矿,非法采煤量达 21.14万吨,且采用突击临时封 闭巷道的方法 ,隐瞒非法开采区域的真相,逃避政府及有关部门的监管.3直接原因. 人的不平安行为或物的不平安状态是事故的直接原因. 这 种原因是平安治理中必须重点加以追究的原因. 但是,直接原因只是一种外表现 象,是深层次原因的表征.在实际工作中,不能停留在这种外表现象上,而要追 究其背后隐藏的治理上的缺陷原因, 并采取有效的限制举措, 从根本上杜绝事故 的发生
8、.本案例中,直接原因是：肖家湾煤矿非法违法开采区域的 10号煤层提升下山采掘作业点和 +1220 米 平巷下部 8 号、9号煤层局部采掘作业点无风微风作业, 瓦斯积聚到达爆炸浓度； 10 号煤层提升下山采掘作业点提升绞车信号装置失爆,操作时产生电火花、引 爆瓦斯；在爆炸冲击波高温作用下, +1220 米平巷下部 8 号和 9 号煤层局部采掘 作业点积聚的瓦斯发生二次爆炸,造成事故扩大.4事故. 这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触, 或人体与阻碍正常生理活动的物质的接触. 因此, 预防事故就是预防接触. 可以 通过对装置、 材料、工艺等的改良来预防能量的释放, 或者操作者提升
9、识别和回 避危险的水平,佩带个人防护用具等来预防接触.本案例中,事故因素是： 瓦斯积聚,因失爆产生火花,发生瓦斯爆炸,产生强大爆炸冲击波.5损失. 人员伤害及财物损坏统称为损失. 人员伤害包括工伤、 职业病、 精神创伤等. 在许多情况下,可以采取恰当的举措使事故造成的损失最大限度 地减小.例如, 对受伤人员进行迅速正确地抢救, 对设备进行抢修以及平时对有 关人员进行应急练习等.本案例中,损失是：本次事故造成 48 人死亡、 54 人受伤,直接经济损失 4980万元.2.2 桃子沟煤矿瓦斯爆炸事故5月 11日 14时 15分许,四川省泸州市泸县桃子沟煤矿发生瓦斯爆炸事故, 事故造成 28 人死亡
10、, 8人重伤, 10 人轻伤.利用能量观点的事故因果模型理论进行分析, 查伤亡事故原因发现, 大多数 伤亡事故都是由于过量的能量, 或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意 外释放引起的,并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不平安行为或 物的不平安状态造成.美国矿山局的札别塔基斯Michael Zabetakis依据能量意 外释放理论,建立了新的事故因果连锁模型.1直接原因.能量意外释放或危险物质的释放是事故的直接原因.为防 止事故的发生,可以通过改良装置、材料及设施,预防能量的意外释放.通过训 练,提升工人识别危险的水平, 采取佩戴个人防护用品等举措, 预防逸出的能量 转移到人体.
11、本案例的直接原因是：桃子沟煤矿违法违规组织生产的 3111 采煤工作面 6 支巷采煤作业点区域处于无风微风状态, 瓦斯积聚到达爆炸浓度； 放炮后, 残药 燃烧,引爆积聚瓦斯.2间接原因.这里将不平安行为或不平安状态作为事故的间接原因.它 们是治理缺欠,限制不当,缺乏知识,对现存危险的错误估价,或其他个人因素 等根本原因的征兆.本案例的间接原因是： 桃子沟煤矿非法组织生产, 蓄意逃避监管； 非法违法 区域通风治理混乱； 现场治理混乱,违规爆破；职工培训不到位, 平安意识淡薄. 泸州市和泸县煤矿平安监管部门履行煤矿日常平安生产监督治理不到位； 泸州市 经济和信息化委和泸县经济和信息化局履行煤炭行业
12、治理责任不力； 泸县国土资 源部门未正确履行矿产资源监督治理职能, “打非治违工作不力；泸县福集镇 党委和镇政府贯彻落实上级党委、政府关于煤矿平安生产工作的部署和要求不 力；泸县县委、 县政府贯彻落实党和国家有关煤矿平安生产方针政策、 法律法规 不到位,组织“打非治违工作不深入；泸州市人民政府贯彻落实国家有关煤矿 平安生产法律法规不到位, 对泸县人民政府及市人民政府有关职能部门煤矿平安 生产监管工作催促指导不到位.2.3 八宝煤矿瓦斯爆炸事故2021年 3月 29日21时 56分,吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业 公司以下简称八宝煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故,造成36 人遇难企业瞒报遇难
13、人数 7 人,经群众举报后核实、12 人受伤,直接经济损失 4708.9万元.利用能量观点的事故因果模型理论进行分析： 直接原因：八宝煤矿无视防灭火治理工作,举措严重不落实, 4164 东水 采工作面上区段采空区漏风, 煤炭自燃发火, 引起采空区瓦斯爆炸, 爆炸产生的 冲击波和大量有毒有害气体造成人员伤亡.间接原因：1企业平安生产主体责任不落实,严重违章指挥、违规作业. 八宝煤矿对井下采空区的防灭火举措不落实, 治理不得力. 一是采空区相 通.该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱预留不合理, 开采后即垮落, 不能起到 有效隔离采空区的作用, 导致上下区段采空区相通, 向上部的老采空区漏风. 二
14、 是密闭漏风.由于巷道压力大,造成 -250 石门密闭出现裂隙,导致漏风.三是防 灭火举措不落实. 没有采取灌浆举措, 仅在封闭采空区后注过一次氮气, 没有根 据采空区内气体变化情况再及时补充注氮, 导致注氮效果无法满足防火要求. 四 是未设置防火门. 该矿违反?煤矿平安规程?规定, 没有在 -416采区预先设置防 火门. 八宝煤矿及通化矿业公司在连续 3次发生瓦斯爆炸的情况下, 违规施工密 闭.一是违反规程规定进行应急处置. 第一次瓦斯爆炸后, 该矿在平安隐患未消 除的情况下仍冒险组织生产作业； 第二次瓦斯爆炸后, 该矿才向通化矿业公司报 告.二是处置方案错误, 违规施工密闭. 通化矿业公司
15、未制定科学平安的封闭方 案,而是以少影响生产为前提,尽量缩小封闭区域,在危险区域内施工密闭,且 在没有充分准备施工材料的情况下, 安排大量人员同时施工 5 处密闭,延长了作 业时间,致使人员长时间滞留危险区. 三是施工组织混乱. 该矿施工组织混乱无 序,未向作业人员告知作业场所的危险性. 四是强令工人冒险作业. 第三次瓦斯 爆炸后, 局部工人已经逃离危险区, 但现场指挥人员不仅没有采取举措撤人, 而 且强令工人返回危险区域继续作业,并从地面再次调人入井参加作业. 通化矿业公司违抗吉林省人民政府关于严禁一切人员下井作业的指令, 擅 自决定并组织人员下井冒险作业,再次造成重大人员伤亡事故. 吉煤集
16、团对通化矿业公司的平安治理不力. 未认真检查通化矿业公司和八 宝煤矿的“一通三防工作, 对该矿未严格执行采空区防灭火技术举措的平安隐 患失察, 不认真落实防灭火举措, 导致了事故的发生； 违规申请提升八宝煤矿的 生产水平.2地方政府的平安生产监管责任不落实,相关部门未认真履行对八宝煤 矿的平安生产监管责任.白山市平安生产监督治理局落实省属煤矿平安监管工作不得力, 对八宝煤 矿未严格执行采空区防灭火技术举措等平安隐患失察.白山市国土资源局组织开展矿产资源开发利用和保护工作不得力, 未依法 处理八宝煤矿越界开采的违法问题,并违规通过该矿采矿许可证的年检. 白山市人民政府贯彻落实国家有关煤矿平安生产法律法规不到位, 未认真 催促检查白山市平安生产监督治理局等部门履行省属煤矿平安监管责任的情况. 吉林省平安生
