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1、中医执业（助理）医师精编资料中医诊断学讲义第一单元 绪 论 中医诊断的基本原理（助理不涉及） 司外揣内、见微知 著、以常衡变中医诊断疾病的三大基本原则 整体审察、诊法 合参、病证结合第二单元 望 诊得神失神（失神有虚、实之分）精亏神衰而失神:两目晦暗，目无光彩,面色晦暗无华，精神萎靡, 意识模糊，反应迟钝，手撒尿遗，骨枯肉脱，形体赢瘦。 精 气大伤，预后不良。邪盛神乱而失神：神昏谵语，循衣摸床，撮空理线；或卒倒神昏, 两手握固，牙关紧急。一一邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包； 或肝风夹痰蒙蔽清窍，阻闭经络。少神 精神不振，两目乏神， 面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，动作迟缓等。假神 是垂危
2、病人出现的精神暂时好转的假象，是临终的 预兆。机理：脏腑精气极度衰竭，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将 离决所致。五色主病赤色： 主热证。实热 满面通红； 虚热 颧部嫩红。也见于戴阳证 久病重病之人，面色苍白，却时而泛红如 妆，嫩红带白，游移不定，为阴盛格阳于头面所致。白色：主虚证（包括血虚、气虚、阳虚）、寒证、失血证。 虚证：血虚一一淡白无华而消瘦。气虚一一晄白或淡白。 阳虚 晄白虚浮。寒证：苍白。失血：苍白如壁。黄色：主虚证（脾虚）、湿证虚证：萎黄（淡黄枯槁无泽）。脾胃气虚，气血不足，机体失养, 故面色淡黄无 华。湿证：黄胖（面黄虚浮）。属脾虚湿蕴，水湿内 停，泛溢肌肤所致。黄疸： 面目一身尽
3、黄。阳黄 黄色鲜明，如橘页第皮20色者，湿热熏蒸。阴黄 黄 色晦暗，如烟熏色者，寒湿郁阻。青色：主寒证、痛证、气滞、瘀血、惊风。气滞 青黄多 为肝郁脾虚。瘀血 青紫。惊风 眉间、鼻柱、口唇四周青色。黑色：主肾虚、寒证、 水饮、瘀血、剧痛。肾虚 黑而暗淡为肾阳虚衰；黑而干焦为肾阴不足。寒证 青黑。水饮 眼眶周围发黑。瘀血 面色黎黑而肌肤甲错。望形态 胖瘦：胖-能食为形盛有余；食少为形盛气 虚。瘦-能食为中焦有火；食少为中气虚弱。大肉尽脱为脏腑精 气衰竭，属病危。望头面五官 1小儿发结如穗，多属于疳积。青年白发伴有耳鸣、腰酸等症 者，属肾虚； 青壮年头发稀疏易落，有眩晕、健忘、腰膝酸软者， 为肾虚
4、；有头皮发痒、多屑、多脂者，为血热化燥所致。突然片状脱发，称 为斑秃，多为 血虚受风所致。3目的脏腑分属 五轮学说：目眦及血络 血轮心；白珠（白睛） 气轮肺；黑珠（黑睛）风轮肝；瞳仁 水轮肾；眼胞 肉轮脾。目睛凝视：两眼固定，不能转动。肝风内动。昏睡露睛：睡眠时两目不能完全闭 合，脾胃虚衰。睑废：上睑下垂，多属脾虚气陷。4 望口唇 樱桃红色-多见于煤气中毒；青黑-寒盛、痛极。 人中满唇反 脾气将绝，属病危5 望牙齿 牙齿干燥-热伤津液（燥如石 胃热炽盛 燥如 枯骨 肾阴枯涸）望斑疹斑 平摊于皮肤，摸之第不20碍手，压之不褪色。疹 高 页 出皮肤，抚之碍手，压之褪色。望疮疡痰之色质疾病 属性病因
5、病机痰清稀多泡沫风痰风邪上扰清窍痰白清稀寒痰寒邪客肺或脾虚失运痰黄质稠热痰热邪犯肺，炼液为痰痰少而粘，难以咯出燥痰燥邪犯肺，或肺阴亏虚痰多色白质稠而易 咯湿痰脾虚失运，湿聚为痰痰中带血，或咯血咯血火热灼伤肺络所致咯脓血腥臭痰浊者肺痈热毒蕴肺，肉腐成脓致呕吐物之色质疾病属性病因病机呕吐物清稀无酸臭 味寒呕胃阳不足或寒邪犯胃致水饮 内停，胃失和降呕吐不消化食物味 酸腐伤食因暴饮暴食，损伤脾胃而致呕吐黄绿苦水肝胆郁热肝郁犯胃则呕吐热迫胆汁上 溢则吐黄绿苦水呕吐清水痰涎，胃 脘有振水声痰饮水饮停胃，胃失和降吐血鲜红或紫暗有 块，挟有食物残渣胃有 积热或 肝火犯胃 或胃腑血 瘀热伤胃络，络破血溢则吐血小
6、儿指纹病理变化：小儿 3岁以内。三关测轻重：风关食指第一节络（邪气入络，邪浅病轻，可见于外感初起）；-气关食指第二节-经（邪气入经，邪深病重）；命关食指第二节 脏页腑0 （邪入脏腑，病情严重）；透关射甲 透过风气命三关到甲末端。提示病情凶险，预后不 良。络色辨病性：鲜红-外感表证；紫红-热证；紫黑-瘀血； 淡虚；青主疼痛、惊风。第三单元望舌舌尖反映心肺;舌中反映脾胃；舌根反映肾；舌两侧反映肝胆。正 常舌象舌质淡红，舌苔薄白。淡宜舌：主气血两虚、阳虚。气血两虚-淡白而稍小；阳虚寒- 淡白湿润或胖 嫩；枯白舌-一主脱血夺气。红舌:主热证。实热兼黄厚苔。虚热少苔或无苔。绛舌：主里热亢盛、阴虚火旺。舌
7、绛有-里热亢盛；舌绛少或 无苔三阴虚火旺。紫舌：主血行不畅。热 绛紫而干枯少 津；寒一一淡紫或青紫湿润；血瘀舌暗紫有瘀点瘀斑。舌形老嫩、胖瘦、点刺、裂纹舌、齿痕舌舌红绛而有裂纹，属热盛伤津。舌淡白有裂纹，多为血虚不润。舌淡白胖嫩有齿痕又兼见裂纹者，多属脾虚湿侵。齿痕舌主脾虚、水湿内盛证。舌态强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩。强硬：主热、痰、风。吐弄：都主心脾有热。吐-疫毒攻心或正气已绝。弄动风 先兆或小儿智能低下。望苔质（一）厚薄薄苔主健康人，或病在表，病情轻。厚苔一主食浊、痰湿，主病在里，病情较重。（二）润燥滑苔主痰饮、主湿。燥苔提示体内津液已伤。糙苔，伤津之重证。（三）腐腻腐苔 苔质疏松
8、而厚，颗粒粗大，形如豆腐渣 堆在舌面上，极易脱落。主食积、痰浊、内痈。腻苔一一苔质致密，颗粒细腻，擦之不去，刮之不脱。主湿 浊、痰饮、食积。（四）剥落总由于胃气胃阴亏损。（五）真、假苔表示是否有胃气。苔色（一）白苔 主表证、寒第页证20 、特殊情况下主热证（积粉苔）。（二）黄苔 主热证、里证。（三）灰黑苔一一主热极，寒盛。（苔质的润燥是辨别灰黑 苔寒热属性的重要指征。）苔灰黑而燥裂热极津枯；苔灰黑而润滑 阳虚寒盛;无论寒热均属重证，黑色越深，病情越重。第四单元 闻 诊音哑与失音金实不鸣 外邪乘肺或痰浊阻肺。金破不鸣 精气内伤，肺肾阴虚。谵语 指神识不清，语无伦次，声高有力的症状，属实证。 -热
9、扰心神。郑声 指神识不清，语言重复，时断时续，语声 低弱模糊的症状。（脏气衰竭）心气大伤，精神散乱。独语自言自语、喃喃不休、见人便止、首尾不续。心气 虚弱或痰蒙心神。错语 言语错乱，语后知错 为心气不足，神失其养。 狂言 语言粗鲁、呼号叫骂、登髙而歌、躁扰不定、失去 理智 痰火扰心。言謇 语言不利风痰阻络。咳嗽 咳声重浊或紧闷外感风寒湿（寒咳）。咳声清脆，少痰或无 痰外感燥热（燥咳）。咳声不扬，痰稠色黄肺热（热咳）。咳有痰声，痰多易咯痰湿阻肺（湿咳）。百日咳 咳声阵发，发则连声不绝，终止时有鹭鸶鸟叫声。 风邪与伏痰搏结，郁而化热，阻遏气道。白喉 咳声如犬吠，为感受疫毒。呕吐 吐势徐缓，声音微弱
10、 虚寒呕吐；吐势较急，声音响亮 实热呕吐；呕吐呈喷射状热扰神明；呕吐酸腐味的食糜 食滞胃脘。嗳气，古名“噫”，是胃气上逆的一种表现正常人饮食之后，偶 有嗳气，并非病态。太息，又称叹息。是情志不遂，肝气郁结之象。 病室气味：烂苹果味 消渴病，属危重。蒜臭气味 多 见于有机磷中毒第 20第五单元 问 诊问寒热恶寒发热（诊断表证的重要依据）但寒不热新病恶寒里实寒证。久病畏寒一一里虚寒证。但热不寒日晡潮热 邙日明潮热）：常于申时即日晡（下午35时）之 时发热明显，或热势更甚。主胃肠燥热内结之证。湿温潮热：发热以午后明显，特点是身热不扬（肌肤初扪之不觉很 热，但扪之稍 久即感灼手），为湿热内盛。骨蒸潮热
11、：午后或入夜低热，常表现为骨蒸痨热，兼见盗汗，颧红， 五心烦热， 口燥咽干，由于阴液不足，阴不制日，日热亢盛，虚热 内生之故。淤血潮热：午后和夜间有低热，可兼见肌肤甲错，舌有瘀点 瘀斑者，属瘀血积久，郁而化热。寒热往来 寒热往来无定时 少日病。寒热往来有定时 疟疾。问汗 自汗：醒时经常汗出，活动尤甚。气虚或日虚证。盗汗：睡则汗出， 醒则汗止。 阴虚证。绝汗：病情危重时大汗不止。亡阴或亡日。战汗：病人先恶寒战栗后汗出的症状，为正邪剧争所致。见于温病 或伤寒邪正剧 烈斗争阶段，是病变发展转折点。问疼痛部位日明经头痛 前额连眉棱骨痛。少日经头痛 头两侧痛。太日经头痛后头部连项痛。厥阴经头痛 巅顶痛。
12、全头重痛 多为太阴经头痛。 脑中痛或牵及于齿 多为少阴头痛。耳鸣、耳聋1 耳鸣 自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣或潮水声，或左或右， 或两耳同时，妨碍听觉。实证：暴鸣声大，以手按之更甚。为肝胆 火旺；或痰火郁结。虚证：渐鸣声小，以手按之可减轻。为肾精不足或脾气虚弱。口渴与饮水渴不多饮：多见于四种情况：痰饮水湿内停；湿热内困；热入营血；瘀血（口干 但欲漱水不欲咽）。第 20厌食 页 厌食，兼脘腹胀满，嗳气酸腐，舌苔厚腻者，多属食滞胃脘。 厌食油腻之物，兼脘腹痞闷，呕恶便溏，肢体困重者，多属湿热蕴 脾。厌食 油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，口苦泛呕，身目发黄者，为 肝胆湿热。消谷善饥消谷善饥，一般多为胃火炽盛。消
13、谷善饥,兼大便溏泻者，属胃 强脾弱。饥不欲食多属胃阴虚证。除中危重病人本来毫无食欲，突然索食，食量大增，是假神的表现之一，因胃气败绝所致。口味口淡多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃。口甜 多见于脾胃湿热或脾虚之证。口黏腻常见于痰热内盛、湿热蕴脾及寒湿困脾。 口酸 多见于伤食、肝胃 郁热等。口涩为燥热伤津，或脏腑热盛所致。口苦多见于心火上炎或肝胆火热之证。口咸多见于肾病或寒水上泛的病证。 便质异常完谷不化多见于脾虚和肾虚。新起者多为食滞胃肠。溏结不调：时干时稀-肝郁脾虚。先干后稀-脾胃气虚。小便 频数量少色赤而急迫一下焦湿热。频数量多色清而长一肾阳虚 或肾气不固。第六单元 脉 诊张仲景在伤寒杂病
14、论中常用寸口、趺阳、太溪三部诊法。 诊寸口脉候脏腑病变；诊趺阳脉候胃气；诊太溪脉候肾气。运指 举法、按法、寻法脉象八要素（现代）1. 脉位：指脉动显现部位的浅深。如浮脉、沉脉。2. 脉率（至数） ：指脉搏的频率。如数脉、迟脉。3. 脉长：指脉动应指的轴向范密长短。如长脉、短脉。4. 脉势（脉力）：指脉搏的强弱。如实脉、虚脉。5. 脉宽：指脉动应指的径向范围大小即手指感觉到脉道的粗细不 等于血管的粗细）。如大脉、细脉。6. 流利度：指脉搏来势的流利通畅程度。如滑脉、涩脉。7紧张度：指脉管的紧急或弛缓程度。如弦脉、缓脉。8均匀度：无规律可见于散脉、微脉等，出现歇止者，有促、结、 代等脉的不同。正常脉象一、有胃从容、和缓、流利。二、有神柔和有力、节律整齐。三、有根尺部沉取应指有力。脉经为最早的脉学专著，总结为24种；濒湖脉学、 三指禅则分为27种；诊家正眼增疾脉为28种。目前临床所提及的脉象 多以此28种为准。浮脉类共同特点脉名脉象意义浮类4L轻浮取散2浮大浮搏指浮举之有余，按之不足表证，亦见于虚阳浮越证洪
