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1、AEFI个案调查表一、基本状况、编码* 2、姓名* 3、性别 1男 女 4、出生日期 年 月 日 /、职业 6、现住址 7、联系电话 、监护人 二、既往史、接种前患病史 1有 2无 3不详 如有，疾病名称 2、接种前过敏史 1有 无 3不详 如有,过敏史名称 3、家族患病史 有 无 不详 如有,疾病名称 4、既往异常反映 1有 2无 不详 如有,反映发生日期 年 月 日 /接种疫苗名称 临床诊断 三、可疑疫苗状况(按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗1 疫苗 疫苗31、疫苗名称* 2、规格(剂/支或粒) 、生产公司* 4、疫苗批号* 、有效日期 、有无批签发合格证书 7、疫苗外观与否正常 8、保存容
2、器 、保存温度（） 10、送检日期 1、检定成果与否合格 四、稀释液状况 疫苗1 疫苗2 疫苗31、稀释液名称 2、规格(ml/支) 、生产公司 4、稀释液批号 5、有效日期 6、稀释液外观与否正常 7、保存容器 8、保存温度（） 9、送检日期 10、检定成果与否合格 五、注射器状况 疫苗 疫苗2 疫苗、注射器名称 2、注射器类型 、规格(m/支） 4、生产公司 、注射器批号 、有效日期 7、送检日期 、检定成果与否合格 六、接种实行状况 疫苗 疫苗2 疫苗31、接种日期* 2、接种剂次* 3、接种剂量（ml或粒)* 、接种途径* 5、接种部位* 6、接种单位 7、接种地点 、接种人员 9、有无避免接种培训合格证 0、接种实行与否对的* 七、临床状况1、反映发生日期* 年 月 日 /2、发现/就诊日期 年 月 日 /、就诊单位 4、重要临床通过* 发热（腋温)* 1轻度(7.1375) 中度（37.-85）重度（3.6) 4无 局部红肿（直径cm)* 1弱反映（2.5） 2中反映(2.-5)3强反映(50） 4无 局部硬结(直径cm) 1弱反映（.5） 2中反映（2.-5.)强反映（5.) 4无 5、初步临床诊断
