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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页新增城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准、诊疗项目及用药目录肝豆状核变性【准入标准】1、缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或/及肝症状。2、裂隙灯下证实有特异的角膜色素环。3、血清铜蓝蛋白200mg/L或铜氧化酶0.2活力单位或血清铜水平下降(男11.0umol/L，女12.6umol/L，儿童12.6umol/L)。4、24h尿铜100ug。5、肝铜含量250ug/g(干重)。临床患者符合上述两条者可诊断为肝豆状核变性。关于执行以上标准的说明：1、肝豆状核变性的诊断须三级甲等医院出具的住院资料
2、。2、锥体外系症状、体征、裂隙灯下角膜色素环检查或/及肝症状的检查须同时具备三级甲等医院出具的病史资料。3、铜生化检查指标、24h尿铜检查须提供三级甲等医院出具的住院资料。4、肝铜检查指标须提供三级甲等医院以上出具的住院资料。【诊疗项目】1、血、尿、大便常规+隐血、肝肾功能（每月复查一次）、心电图。2、24h尿铜。3、眼科裂隙灯检查。4、肝、脾、肾、胆囊等B超（每年检查23 次）。【用药目录】1、驱铜药物青霉胺 二巯丁二酸胶囊 2、保肝药物硫普罗宁 多烯磷脂酰胆碱 谷胱甘肽 葡醛内酯3、升白细胞药物维生素B4 肌苷片 利血生 地榆升白片4、中药制剂以上药物门诊治疗仅限于口服药物。慢性心力衰竭【
3、准入标准】凡有器质性心脏病患者同时符合NYHA心功能IIIV级者为慢性心力衰竭“门诊特殊慢性病”关于执行以上标准的说明：1、慢性心力衰竭诊断须三级甲等以上医院出具的住院资料。2、有三级甲等医院心脏超声检查证实左室舒张末期内径（LVDd）50 mm和/或室射血分数（LVEF）50的原始资料。【诊疗项目】慢性心力衰竭门诊常规检查项目1、血常规、尿常规、血电解质（K+、Na+、Cl）。2、心电图（每年六次以下）。3、心血管光摄片（每年二次以下）。4、心脏超声（每年一次）。【用药目录】1、受体阻滞剂美托洛尔 卡维地洛2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 卡托普利 依那普利 培哚普利 贝那普利 雷米普
4、利 福辛普利 3、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 厄贝沙坦 厄贝沙坦氢氯噻嗪 缬沙坦 氯沙坦钾 4、利尿剂 氢氯噻嗪 呋噻米 螺内酯5、硝酸酯类 硝酸甘油 单硝酸异山梨酯6、磷酸二酯酶抑制剂 米力农7、长效CCB 非洛地平缓释片 苯磺酸氨氯地平8、中成药（只能选择一种） 补心气口服液 心通口服液 速效心痛滴丸 速效救心丸 复方丹参滴丸 稳心颗粒 9、中草药慢性肾功能不全【准入标准】临床确诊的慢性肾脏病期（GFR80岁或有严重心肺脑疾病），须同时符合以下3项结果：PSA10ng/ml；直肠指检可触及质硬结节；B超或MRI提示前列腺占位3、前列腺癌根治性切除术后生化复发（PSA0.2ng/ml
5、）关于执行以上标准的说明1、前列腺癌诊断须二级甲等以上医院出具的住院资料及病理报告2、前列腺癌必须同时具备以下2项条件（1）PSA10ng/ml；（2）影像学检查发现肿瘤突破包膜或盆腔内有肿大淋巴结或发现有远处转移；3、临床诊断为前列腺癌的患者因身体状况而无法进行前列腺穿刺活检，必须提供（1）二级甲等以上医院出具的住院资料；（2）动态心电图、超声心动图和X线检查证实有严重的心血管疾病（3）肺功能、血气分析和全胸片检查证实有严重肺功能衰竭；（3）CT或MRI检查证实有脑出血或脑梗塞并处于恢复期（半年内），4、前列腺癌根治性切除术后复发必须具备以下2项条件（1）提供二级甲等以上医院出具的住院资料；（2）术后至发病时的连续PSA检查化验单（5次以上）【诊疗项目】1、血PSA、fPSA；血常规；肝肾功能、血糖、电解质；血睾酮(每年6次以下)；2、泌尿系B超（每年4次以下）3、全身骨扫描（每年1次）4、全胸片（每年4次以下）【用药目录】1、黄体生成素释放激素类似物(LHRH-A)药物 醋酸戈舍瑞林，醋酸亮丙瑞林2、抗雄激素药物 比卡鲁胺，氟他胺，醋酸甲地孕酮3、保护肝功能类药物 护肝片4、预防、治疗骨转移、骨质疏松类药物骨化三醇第 1 页 共 1 页
