体温单的书写内容与格式

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1、一、体温单的书写内容与格式：1、楣栏及日期 / 日数 / 时间的填写要求： 用黑笔填写。 楣栏填写格式：姓名、年龄（岁）、性别、日期、科别、病室（如3-5）、床号（ 8）、住院号（ 6）。 转科 / 床的填写格式：例如：病区：消化内科 胃肠外科；床号： 1530 入院日期填写格式：每页第一日填写格式为：年 -月-日如 “2007-3-27”，其余 6 天，只填写日期；如到新的月份，应填月 - 日如 “4-3”；遇到新的年度，填写年 -月 -日，如：“ 2008-1-1”住院日数填写格式：从入院当天起为第一天，连续写至出院。手术或产后日数:(用红笔填写）手术当日写 0，次日开始记数，连续填写 1

2、0 天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为 -0，依次填写到手术后 10 天止。依次类推2、40横线以上的内容填写：1 / 7 用红笔填写在相应的时间内，纵向顶格填写入院 / 出院/ 转入 / 手术 / 分娩 / 死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按 24 小时填写，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不填写时间。 转科由接收科室填写：如内科转入外科，由外科接收时填写“转入 -五时三十分 ”。3、40横线以下的内容填写： 体温记录法：用蓝色笔绘制，口温 “”，液温 “X，”肛温 “O”相.邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在横线上也要连接。物理降温记录：红圆圈表示，用红虚线

3、与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次体温应与降温前体温相连；多次测体温时，受体温单记录限制需将体温变化记录在护理记录单中 如体温低于 35，则在 35以下用黑笔写 “体温不升 ”。患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“v表”示核实。 患者如拒测 / 外出 / 请假而未测体温，在 34-35之间用黑笔写 “拒测 ”、“外出 ”、“请假 ”，前后两次体温断开不连接。患者因手术、检查等原因（没有离院）而未测体温，前后两次体温要连接。 脉搏记录法：脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，若脉搏率在红粗线上不必连接；心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。 脉搏

4、短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。2 / 7 呼吸记录法：呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。用黑笔以圆点表示4、时间具体到分钟；特殊检查、治疗、用药的反应和效果，告知的注意事项，手术患者的麻醉方式、体温单下栏内容的填写：下栏内容包括：总入量（ ml)、总出量 (ml)、大便次数 (次/24 小时）、尿量（ ml/24 小时）、血压（ mmHg)、体重（ kg)、皮试等。下栏各项除皮试阳性用红笔填写 “+外”，其余各项均用黑笔填写，只填写数字，不注明单位。 总入液量、排出量记录法：每 24 小时总

5、结一次出入量（ 700），并将总量具体数字记录在当天体温单“总入液量 ”、“总出液量 ”栏中。 尿量记录法：如为导尿，尿量则以 “ml/c记”录，小便失禁时用 “”字表示。 大便记录法：每 24 小时统计一次，统计前一天 15：00 时至当天 15：00 时的大便次数或量，并记录在相应栏目内。大便失禁或假肛，用 “”字表示。灌肠后排便的记录方法：灌肠后排便 1 次，记录为： 1/E；灌肠后无大便，记录为：0/E；灌肠前有 1次大便，灌肠后又有大便2 次，记录为： 1 2/E 清洁灌肠后大便多次，记录为： /E。 血压栏要求：入院当天应有血压的记录；预手术病人当天早晨应测量血压并记录；每天测一次

6、血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。按医嘱要3 / 7求每天测量血压 3 次以上（含 3 次）者，除护理记录单上填写外，把 700 及1600 的血压填入体温单相应栏内。没有特殊要求时每周至少一次血压。 体重栏要求：病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明 “平车 ”或“轮椅 ”。住院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明 “卧床 ”。病情需要者，可增加测量次数（如预手术病人）。 根据医嘱或病情需要可将 24 小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入空栏内。 住院周数：用阿拉伯数字依次序填写。5、测量体温及绘画要求： 每天普查体温时间为 1400 时； 危重病人每

7、天测体温四次； 预手术病人当天测体温四次； 新入院病人、手术病人每天测体温四次，连续测量三天，如体温正常，改为每天测量一次； 发热病人体温在37.5-38.9之间，每天测量体温四次，体温在39以上，每天测量体温六次，待体温正常后连续测量三天，无发热改为每天测量一次；发热病人行物理降温，体温无改变时将体温记录在护理记录单。 急诊入院病人，急诊手术时，在填写入院时间下空一格填写 “手术 ”二字；填写血压分上午、下午栏记录（ 800、1600），超过 2 次以上的血压，记录在护理记录单；新入院病人，当天应记录大便次数；药物皮试阴性，可不在体温单下栏注明。4 / 7二、护理记录的书写内容与格式：1、评

8、估单书写要求： 必须由护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录及诊断报告等方式收取健康资料，经评估而逐项填写；尽可能反映患者真实、客观的情况。 经过评估发现患者生理、心理、社会问题及解决途径、办法应在护理记录中加以概括和描述。 入院评估在 4 小时完成，住院评估在 24 小时完成，无特殊情况要求在本班完成，必要时护士长审阅，作出补充并签名。 入住 ICU病人，可以不用评估表，转出其他科室，由收治科室开始填写。 入院评估中家庭图表示法：子女由左向右，由大到小排列表示。 营养指数体重（） 身高的平方（）。2、一般护理记录： 首次护理记录内容（入院）：主要包括入院原因，护理常规要求的病情观察内容，入院

9、后治疗和护理情况，必要的宣教内容，需要向下一班交代的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点。 病程护理记录：指病人住院期间护理过程的经常性和连续性记录。护理程序的思路专科疾病护理 病情观察重点内容 记录所观察到的病情 采取的护理措施 效果评价。内容主要包括病情观察情况、护理措施和效果、技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施，向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求。 手术前后护理记录：术前护理记录：5 / 7重点记录对病情的观察，术前准备工作，术前访视时向病人交代的注意事项、心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化。术后护理记录：麻

10、醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况。动态的观察和记录术后病情、术后康复指导、病人情绪变化和对护理的需求。 转科护理记录：主要包括内容患者转出的时间、生命体征、病情变化、当天治疗落实情况、专科护理落实、各管道护理情况及有关注意事项。 书写要求：护理记录应真实、客观、准确、及时、完整，书写前须按时观察患者病情；及时与医生、患者及其家属沟通信息；注意护理记录的合法性、科学性、时效性和实用性。书写字迹清楚，记录完整，使用医学术语，语言简洁、流畅，记录后及时签全名。当病人病情危重，停用 “一般护理记录单 ”，在病情观察栏写：改用 “

11、危重患者护理记录单 ”并在相应时间栏填写月、日、时间。填写页码顺延。取消 “以下空白 ”；转科病人记录单的页码按时间顺序排序；死亡护理记录应注明死亡具体日期及时间，记录时间应当具体到分钟。 护理记录频次：病情稳定的患者每周记录 1-2 次；病情变化时随时记录；特殊检查、治疗、用药、随时记录；手术病人连续记录三天后，依病情决定记录的频数。3、危重护理记录： 书写要求：必须每班记录。病情变化或加重，或特殊检查、治疗、用药、护理时随时记录6 / 7患者住院到出院的全过程均处于重病状态，首次记录、病程记录、出院记录均在 “危重患者护理记录单 ”中进行，其他要求同 “一般护理记录单 ” 书写内容：出入液量：种类、量、颜色、性状及时间，按要求统计并记录在体温单上；生命体征：详细观察记录 TPRBp及与病情相关的其他临床表现，记录手术名称、伤口、引流情况等。7 / 7