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1、第一章 医院感染管理组织及职责医院感染管理组织只要是由医院感染管理委员会、医院感叹专职人员和医院感染兼职人员三级网络构成。本章主要介绍三级网络组织的职责以及医院感染管理委员会下设的各级管理小组的组成和职责，另外还包括医院感染管理重点部门，如医务管理部门、护理管理部门、药学中心、微生物室、 管理等部门的医院感染管理制度和职责。第一节 医院感染管理委员会组织及职责一、医院感染管理委员会组织（一） 医院感染管理委员会1. 主任委员 由院长担任2. 副主任委员 由医院感染管理科主任、后勤副院长、业务副院长、科研副院长担任。3. 委员 由医务管理部门主任、护理管理部门主任、门诊管理办公室主任、供应室护士
2、长、临检中心主任、药学中心主任、总务管理部门主任、血液中心主任、器械管理部门主任、临床科室主任、科研管理部门主任、教学管理部门主任、宣传管理部门等相关部门的主任担任（二） 医院感染管理委员会核心组成员由院长、后勤副院长、业务副院长、科研副院长、已无管理部门主任、护理管理部门主任、医务管理部门干事、医院感染管理科主任及专职人员担任。（三） 各科室医院感染兼职人员 由各临床科室和医院技术部门的负责人担任二、医院感染管理委员会学科组 （一）科研组1.组长 由科研副院长担任2.组员 由科研管理部门主任、医务管理部门部门主任、护理管理部门主任、临床科室主任、医院感染管理科主任及专职人员担任。（二）教育培
3、训组 1.组长 由教学管理部门主任担任 2.组员 由宣传管理部门主任、医务管理部门主任、护理管理部门主任、医院感染管理科主任及专职人员担任。（三）抗菌药物合理应用管理组 1.组长 由业务副院长担任 2.顾问 由业内知名教授担任 3.副组长 由医院感染管理科主任、临床科室主任担任。 4.组员 由药学中心主任、临床科室主任、医务管理部门主任、护理管理部门主任、临检中心主任、医院感染管理科主任及专职人员担任。（四）质量控制管理组 1.组长 由后勤副院长担任 2.组员 由医务管理部门主任、护理管理部门主任、家庭医学科主任、门诊管理办公室主任、总务管理部门主任、器械管理部门主任、手术室护士长、供应室护士
4、长、后勤部门主任、医院感染管理科主任及专职人员组成。 三、医院感染管理委员会职责1.依据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度、医院感染诊断标准，并组织实施。积极引进推广新的消毒技术和方法。2.根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建工程，基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3.对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。4.建立会议制度，每年召开两次医院感染管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。5.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染枳实与技
5、能的培训、考核。6.对医院感染发病情况、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的检测结果及时进行汇总、分析、发现问题、制定控制措施，并督导实施。7.研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在预防和控制感染工作中的职责和任务，对发生的医院感染暴发及时进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。8.加强抗感染药物应用的管理，根据本院病原菌特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，并监督实施。9.对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。10.依照北京市爱国卫生委员会的部署，定期组织全员职工做好消毒
6、、杀虫、灭蟑、灭鼠工作。第二节 医院感染管理科及各组工作职责一、医院感染管理科工作职责1.在院长的领导下，医院感染管理科对全院医院感染工作进行监督、控制和管理2.根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准拟定全院医院感染控制规划和工作计划，组织制定全院及各科室医院感染管理规章制度。经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施、监督和评价。3.与继续教育管理部门共同负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核工作，对医务人员职业安全防护提供指导。4.负责医院感染发病情况的检测，对医院感染的流行、暴发进行调查分析，及时汇总、分析检测结果，提出控制措施，组织实施和效果评价并
7、向医疗机构负责人报告。5.定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果等感染相关危险因素进行监督检测，及时汇总分析并反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。6.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。7.对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、传染病的医药感染控制等工作提供指导并监督制度的实施。8.对购人消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，并对其储存、使用及用后处理进行监督。9.开展医院感染预防与控制方面的科研工作，引进感染控制先进理念，推广科学的感染控制方法与技术。10.完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其他工作。二、
8、医院感染管理组工作职责1.在科主任指导下进行工作，负责制定各种预防及控制医院感染的规划、规章制度和实施方案。2.制定全院各科室消毒隔离制度，监督和指导其落实情况，确保医院感染各项监控制度的实施及有关医院感染登记报告制度的落实。3.定期从检验科收集、了解申请病原菌培养的病例情况，及时深入病区，对可疑院感病例进行调研和追踪，做好前瞻性监测工作，以减少漏报，提高确诊率。4.定期到病区查阅使用抗菌药物及发热的病历，及时了解医院感染的发病情况，集中监测数据进行分析，以确定并报告医院感染发生率，做到每天有登记，每月有总结，并以表格方式月报医院感染管理委员。5.定期到病案室查阅出院病历进行医院感染回顾性和医
9、院感染漏报率监测，并监测抗菌药物的使用情况。6.负责编制有关医院感染管理的统计报表，汇总医院每月的消毒隔离工作的检测情况和医院感染发病率，每月将监测结果反馈至科主任和院领导，并于规定日期将结果上报区卫生监督所；北京市医院感染管理质量控制和改进中心和全院医院感染监测网。7.提供医院感染相关知识的咨询。8.发生可疑医院感染流行时，及时进行感染原因调查，协助发生单位查找原因，采取有效措施，提出改进方案，确保其实施，并进行效果评价。9.每半年监测一次医院各科室使用中的紫外线灯照射强度。10.完成科主任和医院感染管理委员会交办的其他任务和临时性工作。三、检验组工作职责1.认真完成医院环境卫生、消毒、灭菌
10、效果监测任务。2.严格遵守操作规程，并按要求做好个人防护。3.认真核对检验结果，填写报告单，做好登记，及时发放检验报告。4.检验结果不达标者，与被检验科室联系，采取相应措施后重新采样进行检测，至合格为止。5.检验用的习惯、玻璃侵泡消毒，其他实验用物品均应高压蒸汽灭菌后废弃或清洗，实验室产生的病原体培养基、标本和毒（菌）种保存液等实验室废物，经压力蒸汽灭菌后焚烧处置。6.仪器专业管理、分工负责。定期校队仪器的灵敏度，并建立仪器设备维修登记。7.建立、健全试剂管理制度，建立药品、试剂明细账。剧毒、易燃、易爆、强酸、强碱等药品、试剂及菌（毒）种指定专人严加保管、定期检查，防止过期或意外事故发生。8.
11、发生可疑医院感染流行时，在科主任的指导下，积极开展感染原因调查，对可疑物品进行采样和分析。9.积极配合医疗、科研开展新的检验项目和技术革新。10保持实验室环境卫生，疑有污染用消毒液擦拭或用紫外线照射消毒。11.坚持安全生产责任制，每日上、下班检查水、电开关及电动仪器是否正常。12.团结协作，按时完成上级领导安排的临时性工作。四、医院感染管理科消毒隔离组工作职责1.在科主任的指导下，负责医院清洗、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术等工作的咨询、指导及各种感染控制制度落实情况的督查工作。根据督查问题及时反馈并提出整改建议。2.负责安全消毒、杀虫、灭鼠药的贮存、发放工作，建立健全登记制度，并负责拟定其工
12、作计划和工作总结。3.熟悉各种消毒剂的基本原理，了解国内外消毒剂的使用方法，并引进、推广新的消毒药械.4.按计划完成消毒、杀虫、灭鼠、灭蟑工作，做好监测记录，及时向上级行政主管部门汇报监测结果。5.对采购中心购进行消毒剂等药品严格审核消毒药械证件、药品有效期，确保进货质量，并严格执行国家有关规定，建立进行登记制度。6.认真做好库房管理工作，保证药品不过期使用，放置浪费.7.及时完成科主任交给的临时性工作。五、医院感染管理科行政主任（副）职责1.在院长领导下，全面做好科内各项管理工作，制定科内的工作计划，并组织实施，督促检查，按期总结、汇报。2.负责监督，检查全院各项消毒隔离制度的落实情况、医院
13、感染的监测管理工作、消毒药械管理工作和杀虫灭鼠工作。3.加强对科室职工的思想教育，定期组织政治理论学习，提高全科人员的思想道德素质，树立良好的职业道德形象，杜绝违反职业道德和各项规章制度的现象发生。4.定期组织业务理论学习，组织全科人员学习国内外医院感染管理的先进经验，开展新技术，不断提高本科室工作人员的的业务水平，开展对本科室工作人员的业务培训和技术考核，妥善安排本科室工作人员外出学习，做好实习人员和外来进修人员的培训工作。5.指导监督全科人员，认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，提高检测合格率，完成医院制度的各项指标，杜绝差错事故发生。6.加强科室精神文明建设，搞好科室内外团结协作，
14、积极参加管理干部理论学习和培训，每年撰写一篇管理论文。7.认真做好科室工作人员的聘任、使用及考核工作。8.组织全科人员配合各级卫生行政部门完成相关工作。六、医院感染管理组组长职责1.在科主任领导下开展工作，协助科主任制定科内工作计划和工作总结。2.制定本组工作计划，负责本组人员的工作安排及分工，检查、督促本组工作人员按期完成各项工作。3.组织本组工作人员学习掌握医院感染管理学、消毒学、传染病学、流行病学及相关专业知识，提高医院感染管理理论水平。4.负责安排对医院感染发生及危险因素的监测工作，指导组内成员主动深入病区进行前瞻性监测，对监测资料定期进行汇总、分析、反馈。5.及时掌握医院感染动态，定
15、期组织本组工作人员分析医院感染现状，提出改进意见，以降低医院感染发病率，防止医院感染的暴发流行。6.培养应对工作中各种问题的处理能力，提高本组人员的应急工作水平。7.定期组织本组工作人员到病案室查阅出院病历，进行医院感染回顾性监测。8发生可疑医院感染流行时，组织医院感染管理组人员的检验组人员协作开展调查，采取相应处理措施。9.在科主任的指导下，组织本组工作人员积极开展医院感染管理的专题研究工作，鼓励组内人员开展目标性监测。10.积极完成医院和科内交给的其他临时性任务。七、检验组组长职责1.负责本组工作人员分工及安排工作，保证本组检验工作的完成。2.根据科内计划，制定本组的工作计划，并督促贯彻执行。3.监督本组工作人员严格按照操作规程工作。4.监督本组工作人员对检验室各种仪器管理，使仪器的保管、清洁及维修责任到人，并记录归档。5.负责日常工作所需要化学试剂的订购及保管。6.及时上报每月常规工作的监测结果，并签发报告单。7.不断提高细菌学检验学检验水平，在科主任指导下开展新的检验项目，研究新课题。8.同医院感染管理组通力协作，完成医院感染各项指标的监测，提高医院感染管理水平。9.协助科主任完成科内其他任务。八、消毒隔离组组长职责1.在科主任的领导下开展本组工作。2.负
