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1、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床途径一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床途径原则住院流程 (一）合用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD100.1) 行腹腔镜胆囊切除术（CD-C.23）(二）诊断根据:根据外科学（8年制和年制教材临床医学专用,人民卫生出版社8月第版) 病史:右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎;2.辅助检查:腹部超声证明胆囊结石;必要时RCP。 （三）选择治疗方案的根据:根据外科学(年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社8月第1版)，根据临床诊断指南-一般外科分册（人民卫生出版社,，第1版)、全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社,第7版)。1.明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者；无
2、明确手术禁忌证; .征得患者及家属的批准。 (四)原则住院日为 7 天(五)进入途径原则:1.第一诊断必须符合ICD1080胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码; .当患者同步具有其她疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊断的临床途径流程实行时，可以进入途径。 （六)术前准备(术前评估) 天所必须的检查项目：1血（尿、便）常规、血生化、感染性疾病筛查、凝血功能；2胸片、心电图,超声心动图、肺功能和血气分析(老年人或既往有有关病史者)等; 3腹部超声；必要时MRP; 4.有内科疾病者及时请有关科室会诊。 （七）避免性抗菌药物选择与使用时机： 应按照抗菌药物临床应用指引原则（卫医发2号）和卫
3、生部办公厅有关抗菌药物临床应用管理有关问题的告知（卫办医政发号)执行。 1避免性抗菌药物应用：建议使用第二代头孢菌素,有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者,可根据药敏实验成果调节抗菌药物。 2.避免性用药时间为术前30分钟; 3.手术超过3小时加用1次; 4.术后72小时内停止使用抗菌药物。（八)手术日为入院第 天 1.麻醉方式:气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手术内固定物:不可吸取性钛夹或可吸取性生物夹;3.术中用药：麻醉常规用药等; 4.输血:视术中状况而定。5.病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查,必要时行术中冰冻病理学检查。(九)术后住院恢复 4 天
4、1.必须复查的检查项目:血常规、肝肾功能、电解质。2术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指引原则(卫医发85号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3.严密观测有无胆漏、出血等并发症，并作相应解决。术后饮食指引。(十)出院原则：(环绕一般状况、切口状况、第一诊断转归) 无明显腹痛,发热; 切口愈合好，无感染;3.没有需要住院解决的并发症和 或合并症。(十一）有无变异及因素分析： 1.围手术期并发症:胆管损伤、胆漏、腹腔出血、感染、切口感染等导致住院日延长和费用增长； 2.内科合并症：部分患者
5、常常存在诸多内科合并症，如：脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等,手术也许导致这些疾病加重而需要治疗,从而延长治疗时间和增长住院费用； 3.节假日:术前患者如住院后赶上节假日,使手术推迟,延长住院时间，增长费用。二、胆囊结石合并慢性胆囊炎临床途径表单合用对象:第一诊断为胆囊结石合并慢性胆囊炎（IC-10：K.1） 行腹腔镜胆囊切除术(ICD-9C:.23)患者姓名: 性别： 年龄: 门诊号： 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 原则住院日:7天时间住院第1天住院第2天(术前准备日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完毕住院病历和初次病程记录 开化验单以及检查单 上级医师查房
6、初步拟定诊治方案和特殊检查项目 手术医嘱 住院医师完毕上级医师查房记录、术前小结等 完毕术前总结（拟行手术方式、手术核心环节、术中注意事项等） 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 签订手术知情批准书(含标本处置）、自费用品合同书、输血批准书、麻醉批准书或授权委托书重点医嘱长期医嘱: 外科二或三级护理常规 患者既往基本用药临时医嘱： 血常规+血型、尿常规、大便常规 凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查 心电图、胸片 腹部B超 必要时上腹部CT平扫增强 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图 治疗性使用抗菌药物长期医嘱： 外科二或三级护理常规 患者既往基本用药 治疗性使用
7、抗菌药物临时医嘱: 术前医嘱: 常规准备明日在气管内插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行胆囊切除 备皮 药物过敏实验 术前禁食6小时，禁饮2小时 必要时行肠道准备(清洁肠道、抗菌药物) 麻醉前用药 术前留置胃管和尿管 术中特殊用药病房带药(如抗菌药物、胰岛素等） 备血重要护理工作 入院简介 入院评估 健康教育 服药指引 活动指引 饮食指引:禁食禁饮 静脉采血 患者有关检查配合的指引 心理支持 静脉采血 健康教育、服药指引 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 备皮、配血、胃肠道准备等 术前手术物品准备 增进睡眠（环境、药物） 心理支持病情变异记录无有，
8、因素：2无 有，因素：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第3天(手术日）住院第4天（术后第1日)术前与术中术后主要诊疗工作 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 手术 保持各引流管畅通 解剖标本,送病理检查 麻醉医师完毕麻醉记录 完毕术后初次病程记录 完毕手术记录 向患者及家属阐明手术状况 上级医师查房 观测病情变化 观测引流量和性状 检查手术伤口,更换敷料 分析实验室检查成果 维持水电解质平衡 住院医师完毕常规病程记录重点医嘱长期医嘱: 急性胆囊炎常规护理 一级护理 禁食临时医嘱： 术前.5小时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗（视状况）长期医嘱: 胆囊切除术后
9、常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征 记录2小时液体出入量 常规雾化吸入Bid 胃管接负压瓶吸引记量(酌情) 腹腔引流管接负压吸引并记量 尿管接尿袋记尿量 抗菌药物使用 监测血糖(视状况） 必要时使用制酸剂及生长抑素临时医嘱: 吸氧 液体治疗 术后当天查血常规和血生化 必要时查血尿淀粉酶、凝血功能 明晨查血常规、生化和肝功能等长期医嘱：(参见左列） 患者既往基本用药 肠外营养治疗临时医嘱: 液体治疗及纠正水电解质失衡 更换手术伤口敷料 必要时测定中心静脉压 根据病情变化施行有关治疗 抗菌药物使用重要护理工作 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管 健康教育 服药指引 饮食指引：禁饮禁食 指引术前
10、注射麻醉用药后注意事项 安排陪送患者入手术室 心理支持 术后活动：去枕平卧小时,协助变化体位及足部活动 禁食、禁饮 静脉采血 密切观测患者状况 疼痛护理 生活护理（一级护理) 皮肤护理 管道护理及指引 记录4小时出入量 营养支持护理 心理支持(患者及家属) 体位与活动:协助翻身、取半坐或斜坡卧位 密切观测患者病情变化及胃肠功能恢复状况 疼痛护理 生活护理（一级护理) 皮肤护理 管道护理及指引 记录24小时出入量 营养支持护理 心理支持(患者及家属）病情变异记录无 有,因素:1.2无 有,因素：1.无 有,因素：1.2.护士签名白班小夜大夜白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第5天（
11、术后第2日）住院第6天(术后第3日）住院第7天(出院日)主要诊疗工作 上级医师查房 观测腹部、肠功能恢复状况 观测引流量和颜色 住院医师完毕常规病程记录 必要时予有关特殊检查 上级医师查房 观测腹部、肠功能恢复状况 观测引流量和颜色 住院医师完毕常规病程记录 必要时予有关特殊检查 上级医师查房 伤口拆线 明确与否符合出院原则 完毕出院记录、病案首页、出院证明书等。 告知出入院处 告知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复筹划、返院复诊、后续治疗及有关并发症的解决等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱： 继续监测生命体征（视状况) 拔除引流管（视状况) 拔除胃管(视状况
12、） 拔除尿管（视状况） 肠外营养支持或液体治疗临时医嘱： 其他有关治疗 血常规、生化、肝肾功能等长期医嘱: 二或三级护理(视状况） 无感染征象时停用抗菌药物 肛门排气后改流质饮食 拔除深静脉留置管(视状况） 停止记24小时出入量 减少或停止肠外营养或液体治疗临时医嘱： 复查血常规、生化、肝功能 必要时行胸片、CT、B超、造影等检查临时医嘱： 伤口拆线出院医嘱： 出院后有关用药重要护理工作 体位与活动:取半坐或斜坡卧位，指引床上或床边活动 饮食：禁食 疼痛护理 遵医嘱初期拔除胃管、尿管 管道护理及指引 记录24小时出入量 生活护理（一级护理） 观测患者腹部体征及肠道功能恢复的状况 皮肤护理 营养支持护理 心理支持(患者及家属） 康复指引 静脉采血 体位与活动：自主体位,鼓励离床活动 胃肠功能恢复，拔除胃管后指引清流质饮食，协助或指引生活护理 观测患者腹部体征及肠道功能恢复的状况 营养支持护理 康复指引 出院指引 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指引 平常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗病情变异记录无 有，因素：12.无 有，因素:1.无 有,因素：
