耳鼻喉科病历

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1、第二十二节 耳鼻咽喉科病历耳鼻咽喉科病历书写要求（一）病史 病史各项要求同一般病历，但在现病史中应按各种症状 出现时间的先后，详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程， 有无急性发作史，所经治疗及其效果。本病应有的症状而尚未出现者， 亦应说明。1. 有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、 鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症 状的特性。2. 有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语 障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详细记录上述症状的性质、出现 时间、与其他因素的关系。3. 有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐 眩晕、站

2、立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀痛或搏动感觉， 有无面部麻木或疼痛，并详记症状的性质。4. 有无呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、 喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。有无异物吸入呛咳史，有无 异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。（二）体格检查 全身检查同内科病历要求，但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大（幼童），必要时应行X线检 查。专科检查要求如下：1鼻部检查（ 1）功能检查 注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻 音。（ 2）外鼻部 有无畸形，注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻 翼处有无发硬、压痛，鼻窦部位有无肿胀、压痛。（ 3 ）鼻

3、前庭部 皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛 是否脱落、互相粘着。（ 4）鼻腔 用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突（距 状突）、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物； 注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄碱收 缩反应如何，中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性，注意各 鼻道的宽窄（以中鼻道及臭裂为重点），有无息肉或肿瘤，有无分泌 物，观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。（5）后鼻孔 通常与鼻咽部检查同时进行。检查鼻中隔后缘及两 侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩，后鼻孔有无分泌 物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无

4、增殖体肥 大及肿瘤，有无溃疡面。检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴 组织增生及肿物。最后检查软腭背面及悬雍垂后面。（6）鼻窦 观察鼻窦区有无肿胀、压痛；上颌窦穿刺检查； 鼻窦X线摄片检查；鼻部内镜检查。2. 咽喉部检查（ 1）口腔 注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况。（ 2）口咽部 注意硬腭、软腭、悬雍垂有无畸形，运动如何，粘 膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹，舌腭弓及咽腭弓有无充血、肿胀； 观察扁桃体突出程度，表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块， 挤压扁桃体时隐窝有无分泌物溢出；注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充 血、疤痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大，咽侧壁有无脓肿、 肿瘤或

5、溃疡。（ 3）鼻咽部 同后鼻孔检查。（ 4）喉咽部及喉部 用间接喉镜检查。详察舌根有无淋巴组织增 生；注意会厌谷、会厌、梨状窝、杓状隆突，杓状软骨间区、室带、 声门裂、声带，前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽，有无红肿、 水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿块等，并注意声带在呼吸与发音时的 运动情况。（ 5）喉外部 注意各软骨的外形，有无增厚、触痛，注意平静呼 吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况；注意颈部所属淋巴结有 无肿大、压痛，能否活动；用手指左右移动喉部时，有无摩擦音；必 要时行颈部 X 线摄片检查。3. 耳部检查(1) 耳郭 有无畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血肿、脓肿， 耳屏有无压痛，

6、耳郭有无压痛及牵引痛，耳周围淋巴结有无肿大及压 痛。(2) 外耳道 有无畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭窄、异物、肿 瘤。如有分泌物，应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。(3) 鼓膜 有无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。 如有穿孔，注意其大小、形状、位置，有无搏动性溢液。若为大穿孔， 可观察鼓室粘膜色泽，注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。(4) 乳突部有无红肿、压痛、疤痕、痿管。必要时，应进行X 线摄片检查。( 5)听力检查有听力障碍患者，应施行耳语及口语试验、音叉 试验及电测听检查，有条件者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干 诱发电位检查。( 6 )前庭功能检查 包括自发

7、性症状检查及诱发性症状检查。有 条件者可进行眼震电图检查。7）咽鼓管功能检查。（三）X线检查1. 鼻部检查鼻窦鼻颏位，即华特Water）位，适于观察上颌 窦、额窦及后组筛窦的病变。鼻窦鼻额位即柯威（Caldwell）位， 适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变。侧位，可显示各鼻窦的侧位 形态，但因两侧鼻窦互相重叠，故常用于观察鼻骨有无骨折、额窦前 后壁及蝶窦情况。上颌窦造影。鼻及鼻窦CT或MRI检查。2. 乳突部检查 颞骨25侧斜位，即许勒（Schuller）位：观 察上鼓室、鼓窦及乳突气房的发育、气房的分布、乙状窦、静脉导血 管、下颌关节及弓状隆突。颞骨侧位，即劳氏（Law）位：观察内 容同许勒位

8、。颞骨轴位即梅耶（Mayer）位：适于观察颞颌关节、 外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及尖等。颞骨侧斜（35） 位，即伦氏（Runstr?m）II位：观察内容同梅耶位，但对鼓窦、鼓窦 入口、上鼓室隐部显示更为清楚。颞骨后前斜（45 ）位，即斯汀 文（stenver）位：适于观察颞骨岩部、半规管、内听道及乳突尖。 颞骨额枕位，即汤氏（Towne）位：适于观察乳突尖、岩骨体部及半 规管，特别对内听道变化有意义。颞骨CT或MRI检查。3. 咽部检查 侧位平片：包括颅底至第七颈椎。适于观察鼻咽 部肿物，鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度，以及气道有无阻塞 和变形。鼻咽部造影。4. 喉部检查（1

9、）侧位平片 此位显示喉咽腔，声门上区似三角形，喉室呈梭 形，声门下区呈四边形透明区。观察有无声门下区狭窄及环后区异常。（2）正位体层摄片 鼓气摄片：捏鼻鼓气时摄片，声门下区 充盈更好，梨状窝相应扩大，室带及声带位置与发“咿”音相同。 吸气摄片：喉前庭显示良好，室带明显张开，声带完全外展，喉室闭 合。发“咿咿”摄片：喉前庭下部变窄，喉部抬高，声带闭合， 室带两侧对称性向内突出，声带在正中位，声门下区呈锐利的直角。 喉部造影。喉部CT或MRI检查。（四）检验和其他检查 除一般常规检验外，局部有炎性病变者， 应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感测定。喉部、鼻部 较大手术，如喉截除术、上颌骨截

10、除术或颞骨截除术等，或须用全身 麻醉的患者，应检查肝、肾功能，酌情测定血糖。酌情施行脑血流图、 心电图及超声波等检查。耳鼻咽喉科病历举例入院记录赵志坚，男， 39 岁，已婚，浙江省奉化县人，小学教师。因双 侧鼻流脓涕 10 年，门诊检查左鼻腔有新生物而于1992年 2 月11日 入院。自 1982 年 7 月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性， 轻度鼻阻塞。1987 年春去奉化县人民医院就诊，发现双侧鼻息肉， 经手术摘除，术后鼻塞明显改善，左鼻流粘脓涕，有时为黄脓涕，无 臭。1989 年 2 月因两鼻息肉复发，二次住院手术，术后脓性分泌物 仍多，同年7 月施行右上颌窦根治术，术后鼻阻塞改善

11、，涕少。1990 年又出现鼻阻塞、流脓涕，量多，嗅觉明显减退。今年 2月门诊检查， 发现左鼻腔又充满半透明的新生物而入院。左耳间断性流脓已5 年。平素身体健康，否认急、慢性传染病史。1975 年 4 月上腹部时 常隐痛，尤以饭后明显。1978 年诊断为“胃溃疡”，经治疗明显好转， 仅偶有上腹部不适，无呕吐、呕血及黑便史。生于浙江奉化县，从小念书，18 岁参加工作。曾去甘肃居住 1 年。1980 年前调回奉化县任教师。近年有赤足在桑地劳动史。有酒 烟嗜好。30 岁结婚，妻及一女孩身体健康。父因患“肝癌”，于3 年 前病故。体格检查 体温36.7 C ,脉膊68/min呼吸16/min，血压 14

12、.7/9.3kPa(110/70mmHg),发育、营养中等，神志清楚，表情自然， 合作。皮肤色泽正常，无紫癜、皮疹、色素沉着，浅表淋巴结不肿大。 头颅无畸形、疮疖、疤痕，眼睑无浮肿，双瞳孔等大同圆，光反应正 常。颈软，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无摩擦感及皮下 气肿。两肺呼吸音清晰，无干、湿罗音。心率68/min，律齐，各瓣膜 听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛，无包块。外阴及肛门无异常。 脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。耳鼻咽喉科情况鼻部检查 外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额 窦底壁无红肿及压痛。鼻前庭无红肿，鼻毛无脱落。右侧鼻腔粘膜呈 暗红色，下鼻甲充血肿胀

13、，麻黄碱棉片收敛后明显缩小，中鼻道、嗅 沟及总鼻道有少许脓液存留。左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满， 表面光滑，触之质地软、活动，无出血。鼻腔有粘脓性分泌物，无臭 味，鼻中隔无偏曲。鼻咽镜顶粘膜慢性无充血，但光滑，两侧咽隐窝 对称，无新生物。左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。咽喉部检查 口咽部软腭、悬雍垂无畸形，运动正常。咽部粘膜 稍红；扁桃体11突出，表面无分泌物。咽后壁粘膜稍充血，有少许 淋巴滤泡增生。间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆 突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。两声带表面光滑、 无充血，运动好。耳部检查 耳郭及外耳道无异常。右鼓膜紧张部大穿孔，有少许 粘脓性

14、分泌物。左鼓膜紧张部边缘混浊，活动尚正常。乳突部无红肿、 压痛、瘘管及疤痕。听力检查 示传导性耳聋。检验 血红蛋白140g/L,红细胞计数4.1X1012/L,白细胞计数 5.1X109/L。尿常规无特殊。粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵。最后诊断(1992-2-17) 初步诊断1.筛窦上颌窦炎,慢性,双 1.慢性筛窦上颌窦炎,双2. 鼻息肉,左 2.鼻息肉,左3. 单纯型化脓性中耳炎,慢性,右 3.慢性单纯型化脓性中耳炎,右4. 肠钩虫病 4.消化性溃疡？5. 肠蛔虫病 5.肠钩虫病6.肠蛔虫病入院病历姓名 赵志坚 工作单位职别 浙江奉化县第一小学教师性别 男 住址 上海市新桥路19弄18号年龄

15、 39 入院日期 1992-2-11婚否 已婚 病史采取日期 1992-2-11籍贯 浙江奉化 病史记录日期 1992-2-11民族 汉 病情陈述者 本人主诉 两侧鼻流涕10年,右耳间断性流脓5年。现病史 患者于1982年7月开始两鼻流涕,先为清水样涕,继 为粘脓性涕,轻度鼻阻塞。一年后,两鼻阻塞逐渐加重,并有嗅觉减 退。1980 年初去奉化县人民医院就诊，发现两侧鼻息肉，而施行双 侧鼻息肉摘除术。手术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻， 左鼻涕多，有时为粘脓性涕，有时为黄脓涕，无臭。1989 年 2 月施 行第二次两侧鼻息肉摘除术，术后经多次上颌窦穿刺，右侧上颌窦脓 涕仍多。同年 7 月

16、行右上颌窦根治术，术后鼻通气好转。1990 年 6 月又鼻阻塞，脓涕量较多，嗅觉明显减退。近半年来鼻阻塞加重，须 张口呼吸，记忆力减退。今年2 月经门诊检查，发现左鼻腔又充满灰 白色的新生物，为进一步治疗而入院。 1987 年右耳流脓，经滴药水 暂愈，以后常有间断性流脓。过去史 平素身体健康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮 腺炎”等急性传染病。1977 年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。 否认其他急、慢性传染病史。近年每年接种三联菌苗一次。系统回顾五官器：无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊，无反复出血、 咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史，无反复牙齿疼痛及张口困难史。右 耳有间断性流脓史5 年。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。循环系：