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1、表1 危险化学品重大危险源基本特征表单位名称重大危险源名称重大危险源所在地址重大危险源投用时间重大危险源级别R值重大危险源备案单位编号重大危险源事故类别火灾 爆炸 中毒和窒息 灼烫 其他单元内主要装置、设施及生产（储存）规模是否位于化工（工业）园区是 （园区名称） 否重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（m）(填写要求：具体写明每个重点防护目标名称、相对于重大危险源的方位、最近距离）厂区边界外500m范围内人数估算值近三年内危险化学品事故情况序号危险化学品名称危险性类别目录序号生产用途生产工艺单个最大容器单元内危险化学品存量（t）临界量（t）物理状态浓度操作温度（）操作压力（MPa）存量（
2、t）123注：其他事故类别包括：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、高处坠落、坍塌、其他伤害。表2 重大危险源中涉及重点监管危险化学品基本情况表企业名称重大危险源名称重大危险源中涉及重点监管危险化学品清单序号名称危险性类别目录序号用途：原料、中间产物、产品、储存、使用（非原料类其他使用）1234注：重大危险源中涉及重点监管危险化学品确定依据国家安全监管总局关于公布首批重点监管的危险化学品名录的通知（安监总管三201195号）、国家安全监管总局办公厅关于印发首批重点监管的危险化学品安全措施和应急处置原则的通知（安监总厅管三2011142号）、关于公布第二批重点监管的危险化学品名录
3、的通知（安监总管三201312号）。3. 事故发生的可能性及危害程度，风险等级序号场所/环节/部位风险辨识可能导致的事故类型风险分级/风险标识主要防范措施依 据责任部门/责任人1234注：风险分级划分参照危险化学品企业安全风险辩识分级管控标准。表4. 个人风险和社会风险表4-1 外部防护距离一览表序号方位最近设备设施危险源到风险曲线的距离（m）防护目标到风险曲线的距离（m）安全防护距离范围内是否存在防护目标310-7个人风险等值线110-6个人风险等值线注：此表格按照危险化学品重大危险源监督管理暂行规定（国家安全监管总局令第40号）风险标准绘制。表4-2 社会风险结果社会风险结果社会风险曲线示
4、意图社会风险曲线所在区域可容许区尽可能降低区不可容许区表5. 重大危险源企业周边环境具体情况表5-1 危化品重大危险源单位所在区域情况现状调查填报单位：单位/区域/建筑名称区域类型/建筑性质方位/位置面积人数人口组成危险影响形式与危险源最近距离（m）备注白天夜间青少年55说明：1. 本表人数统计基本上以建筑物为单位统计，但当若干幢建筑物布局相近，人员分布差别不大，距离较近且属于同一区域时，可按区域统计人数。2.当一个建筑物涉及多个企业或单位时，填总人数，每个单位不必单独列出。3. 当一个企业或单位有多幢建筑物，且每幢建筑物样式差别较大或距离较远时应单独标出每幢建筑物的人数，并附图标识每幢建筑物
5、。4.区域类型/建筑性质：学校、医院、幼儿园、养老院、监狱、军事禁区、军事管理区、文物保护单位、体育场（馆）、交通枢纽、露天市场、居住区、村镇、宾馆、度假村、办公场所、商场、饭店、娱乐场所、商业中心、行政办公区、公园、影剧院、车站、交通枢纽、城乡结合部、河道、港口、码头、铁路、轨道交通、水源保护区、文物保护区、科技文化区、其他。5.危险影响形式：火灾、爆炸、泄漏、洪水、泥石流、滑坡及其它影响情况。表5-2 重大危险源企业周边道路/铁路/轨道交通/河流/高压线/管道（危化品/燃气/水/蒸汽等）信息情况表企业名称对象名称最近距离（m）方位其他（对象为管道的填写传输介质）表6 企业现有安全管理措施、
6、安全技术、监控措施和事故应急措施一、重大危险源现有安全管理措施管理责任制管理制度台帐检测维修记录标志标识应急预案特种设备及其安全附件的检验检测：特种设备 压力表 安全阀 其他其他：二、重大危险源安全技术措施预防事故设施检测、报警设施设备安全防护设施防爆设施作业场所防护设施安全警示标志控制事故设施泄压和止逆设施紧急处理设施减少与消除事故影响设施防止火灾蔓延设施灭火设施紧急个体处置设施应急救援设施逃生避难设施劳动防护用品和装备重大危险源监控措施液位温度压力流量视频其他联锁 是 否是 否是 否是 否报警是 否是 否是 否是 否重大危险源环境参数监控是 否可燃有毒气体监测是 否重大危险源事故应急措施危险化学品泄漏事故处置措施：火灾、爆炸事故处置措施：容器爆炸事故处置措施：中毒和窒息事故处置措施：灼烫事故处置措施：其他事故处置措施：重大危险源设施洗消措施：危险化学品收集处置措施：注：重大危险源安全技术措施的填写内容依据危险化学品建设项目安全设施目录（试行）。
