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1、 . 一、食管解剖分段：颈段食管：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距上门齿约18 cm。胸段食管：分上、中、下三段。胸上段食管：自胸骨柄上缘平面至气管分杈平面，其下界距上门齿约24 cm。胸中段食管：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半，其下界距上门齿约32 cm。胸下段食管：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半，其下界距上门齿约40 cm。胸下段也包括食管腹段。跨段病变应以其中点归段，如上下长度相等，那么归上面一段。二、非手术治疗食管癌的临床分期标准草案2010年一非手术治疗食管癌的T分期标准对于食管病变长度、病变最大层面直径与邻近器官受侵三项标准不
2、一致的病例，按分期较高者划分。有腔超声T分期时请注明，建议与本草案比照。表1 非手术治疗食管癌的T分期标准期别病变长度a食管病变最大层面的食管直径b临近组织或器官受累cT13cm2cm无T23-5cm2-4cm无T35-7cm4cm无T47cm4cm有任何一处注：a 病变长度以X线钡餐造影检查结果为准；b 应以CT所示食管病变最大层面的食管直径为准；对于全周型肿瘤管腔消失，应测阴影最大直径；c 临近组织或器官包括气管、支气管、主动脉与心包。1.气管、支气管受侵的标准：(1) 食管气管间脂肪组织消失；(2) 气管、支气管变形、移位；(3) 肿瘤突向气管腔。2.主动脉受侵的标准：(1)主动脉夹角法
3、：肿瘤与主动脉接触弧度45度为主动脉无受侵；肿瘤与主动脉接触弧度90度，为主动脉受侵；肿瘤与主动脉接触弧度为45度90度，为可疑受侵如能看见完整的环状稍高密度的主动脉壁那么主动脉受侵概率较低。-自降主动脉的圆心向食管肿瘤病灶外围做切线，两切线加角(2)三角法：在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形脂肪间隙，假设此脂肪间隙消失那么为主动脉受侵。3.心包受侵的标准：CT上下层面可见心包有脂肪线而病灶层面无脂肪线，那么认为有心包受侵；此外有局限性心包增厚与无法用其他原因解释的心包积液。二非手术治疗食管癌的N分期标准淋巴结肿大认为是癌转移的标准，一般标准为淋巴结短径10 mm，食管旁、气管食管沟、心包角
4、淋巴结长径 5 mm，腹腔淋巴结长径 5 mm。N0：无淋巴结肿大；N1：胸(食管旁、纵隔)淋巴结肿大，食管下段癌胃左淋巴结肿大，食管颈段癌锁骨上淋巴结肿大；N2：食管胸中段、胸下段癌锁骨上淋巴肿大，任何段食管癌腹主动脉旁淋巴结肿大。(三)非手术治疗食管癌的M分期标准M0：无远处转移；M1：有远处转移。(四)非手术治疗食管癌的临床分期标准I期：T12N0M0II期：T2N1M0，T3N01M0III期：T4N0-2M0IV期：T1-4N0-2M1三、食管癌的治疗一食管癌分期治疗模式。1期T1N0M0首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的期食管癌，术后不行辅助放疗或
5、化疗。镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。2期T2-3N0M0、T1-2N1M0首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。3期T3N1M0、T4N0-1M0对于T3N1M0和局部T4N0-1M0侵与心包、膈肌和胸膜患者，目前仍首选手术治疗，术前可予新辅助放化疗含铂方案的化疗联合放射治疗，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。与单纯手术相比拟，
6、不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。对于不能手术的期患者，目前的标准治疗是放射治疗，同步放化疗的效果更好。对于以上期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。4期任何T，任何 N，M1a、任何T，任何 N，M1b以姑息治疗为主要手段，加或不加化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。姑息治疗主要包括镜治疗包括食管扩、食管支架等治疗和止痛对症治疗。化疗方案参见化学治疗局部。二手术治疗：1手术适应证：1、期和局部期T3N1M0和局部T4N1
7、M0食管癌。2食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。2手术禁忌证： 1诊断明确的期、局部期侵与主动脉与气管的T4病变食管癌患者。2心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。(三)放射治疗：1.根据病期选择治疗手段：对、期食管癌，放疗的目的是根治局部病灶并延长患者的生存期；合并锁骨上区淋巴结转移的期胸段食管癌，密切观察即期疗效和患者一般情况，尽量提高治疗强度以增加局部控制率，延长生存期。如一般情况较差、经治疗后无明显改善、治疗前已有远处转移的患者，那么以姑息治疗为主。食管癌根治性放疗和姑息性放疗有时并无明确界限，KPS评分60以上、可进食半流或流质、无远处转移、无食
8、管穿孔和大出血倾向、无严重科疾病者均可予根治剂量的放疗。多数晚期患者只要全身情况允许，无活动性出血都可给予姑息性放疗，以改善食管梗阻情况可控制转移灶开展，提高生活质量。2.放疗技术：1常规放疗设野方法：CTSIMCT模拟设计射野，必要时可加二维TPS优化计划。颈段食管癌方法1：采用二野水平对穿照，前界落空，后界横突后缘，两野加3045楔形板，楔背朝天，楔尖朝地，DT3640Gy。缩野前界落空，后界椎体后缘避开脊椎；加前纵隔锁上野。方法2：两前野成角照射，两野成角120140，两野各加3045楔形板，避开脊椎。方法3：采用二野水平对穿照射，两野加30楔形板，楔尖朝地，DT40Gy后改两前野成角照
9、射避开脊椎。颈胸段食管癌方法1：前后对穿照射DT3640Gy前后野剂量比为2：1改两前斜野，两野夹角65120，使用3045楔形板，楔背朝天，楔尖朝地，使上下部剂量趋于均匀。方法2：前后对穿照射DT3640Gy前后野剂量经为2：1，然后分野照射。颈段予两前斜野，两野夹角65120，使用1530楔形板；胸段予斜野对穿照射避开脊椎。两野多用半束衔接。方法3：采用三野穿插布野，前一垂直野宽约8cm，后两斜野宽约7cm，剂量比为1：1：1，注意气管受量应低于70Gy/78周。必须指出：由于颈胸交界处明显的深度变化，即使用楔形板，颈前区受照射剂量仍相当高。考虑到高剂量照射会增加气管发生软化塌陷的时机，建
10、议在治疗过程中不要盲目提高照射剂量，以免出现严重的治疗并发症，使用楔形板时最好有TPS等剂量曲线图参考。胸段食管癌：多用三野照射前正中野，背部两倾斜野方法1：前正中野，背部两倾斜野。当肿瘤体积较小或主要位于体中线上或略偏右侧时，两后斜野可避开脊髓，此时剂量配比为前：右后：左后4：3：3当肿瘤体积较大或略偏左侧时，可使左后斜野避开而右后斜野不避开脊髓，此时剂量配比为前：右后：左后3：2：5，须注意的是不避开脊髓的两个照射总量最好不超过36 Gy。方法2：先前后对穿照射DT3640Gy，改两后斜野避开脊椎，夹角90120，可以加楔形板4560。术前放疗技术：多为前后对穿照射，照射野包括瘤床以与纵隔
11、淋巴引流区，一般不包括胃左淋巴引流区手术易清扫和双侧锁骨上区影响术后吻合口愈合。术后辅助放疗：照射围应包括原肿瘤瘤床、吻合口、纵隔与双侧锁骨上区。照剂量4650Gy/2325次4.65周术后残存癌的放疗：术后肿瘤残存的常见部位有气管膜部、心包、主动脉壁、椎前筋膜和吻合口以与胸与胃左动脉淋巴区残存的淋巴结。残存肿瘤周围和高危区域留置银夹标记，术后予以局部放疗。 总照剂量60Gy/30次6周2调强放疗治疗：食管肿瘤靶区GTV：基于CT影像学所见到的食管肿瘤长度要参照食管钡餐造影等多种影像技术。标准：食管壁局限或环形增厚 5mm食管闭锁时最大直径 10mm 注：勾画的窗宽窗位规定为：窗宽500，窗位
12、40。CTV：94%食管鳞状细胞癌的亚临床灶距肿瘤边缘小于3cm，周围扩大0.5 cm且不超过血管等解剖屏障(上下扩3cm，周围扩0.5 cm且不超过血管等解剖屏障)。 食管淋巴结转移GTV：淋巴结病理性肿大或多个淋巴结成簇均为GTV。淋巴结病理性肿大:胸腔或腹腔区域的淋巴结短径5 mm或长径10 mm。食管旁、气管食管沟、心包角淋巴结增大，长径5 mm。腹腔淋巴结增大，直径5 mm。CTV：颈段、胸上段食管癌要包括食管周围淋巴结引流区和锁骨上和下颈淋巴引流区。至少原发灶上下3cm并包与3cm以外受累的淋巴结引流区。胸中段要包括胸段食管和周围的淋巴引流区，至少原发灶上下3cm并包与3cm以外受
13、累淋巴结引流区。胸下段要包括腹腔干与周围的淋巴结引流区和原发灶上下至少3cm并包与3cm以外受累淋巴结引流区。食管癌术后CTV颈段、胸上段CTV的勾画：上界为环甲膜的上缘，下界为隆突下3cm。靶区勾画的围按日本JSED应包括101R、101L、104R、104L、105、106、107等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。如按美国AJCC应包括双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、7区等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。胸中段CTV的勾画：上界为环甲膜的上缘；术后病理分期pT1和pT2下界为隆突下3-5cm，pT3和pT4下界为术前瘤床下缘。靶区勾画的围按日本JSED应包括101R、10
14、1L、104R、104L、105、106、107和局部108等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。如按美国AJCC应包括双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、7区和局部8区等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。胸下段CTV的勾画：上界为胸廓入口；术后病理分期pT1和pT2下界为隆突下5cm，pT3和pT4下界为瘤床下缘。靶区勾画的围按日本JSED应包括101R、101L、104R、104L、105、106、107和局部108等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。如按美国AJCC应包括双侧颈段食管旁、2区、4区、7区和局部8M区等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。注：4L、5区转移包括5区，否那么不包括5区。食管癌PTV：GTV或CTV+0.51.0cm(周围扩0.5 cm，上下：颈段、胸上段0.5 cm，胸中段0.6-0.8 cm，胸下段0.7-1.0 cm)。3放疗反响与处理：20GY、40GY、60GY时应分别进展食管钡片检查，了解病灶退缩和食管位置变动情况。3040 GY后，重新在CT模拟核实原放疗计划，发现食管明显偏移应重新设计方案。每周检查血常规。食管反响：1020GY：食管粘膜充血水肿，表现吞咽困难加重，轻微疼痛，不处理。3040GY：放射性食管炎轻者表现局部疼痛或胸骨后烧灼感：庆大霉素地塞米松口服5%GS250ml利多卡因2
