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1、精选优质文档-倾情为你奉上2015年6月2日 09:40 首 次 病 程 记 录 李辉英，女，27岁，已婚，现住贵州省金沙县城关镇河滨路，因“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”于今日09：40时入院。 现病史：患者自诉平素月经规律，量中，无痛经史，末次月经为2014-10-3，预产期2015-07-10.患者停经50天，测尿HCG：阳性，妇科B超：宫内早孕。并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续2月多自然消失。孕3月建卡，定期产检至今，孕4月多自觉胎动并持续至今，腹部随孕周增加逐渐膨隆至今。孕早期否认药物毒物射线等有害物质接触史，孕中晚期无头痛眼花心悸。无双下肢浮肿及体征迅速增加。患者诉昨日下午无明
2、显诱因自觉胎动减少，2-3小时自觉胎动一次。无腹痛，阴道无流血流液，无恶心呕吐胸闷头昏等不适。今日来我院，门诊检测胎心示165-180之间，吸氧后无明显好转，遂拟：G4P0孕8+月，胎儿宫内窘迫收住入院。孕来无头昏、头痛、眼花，无腹痛、腹泻，无阴道流血流液等不适症状，精神、睡眠好，二便正常。 既往史：既往体健，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，无外伤史及重大手术史，无输血史，预防接种史不详 入院查：T：36.5 P：76次分 R：20次分 BP：96/54mmHg。发育正常，营养中等，神清，查体合作。颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，心界不大，心率76次/分，
3、律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，肝脾未触及，腹膨隆如孕周，无压痛，腹壁未扪及宫缩。脊柱、四肢对称无畸形，外生殖器无异常。各生理反射存在，病理征未引出。 妇 科 情 况：外阴发育正常，已婚未产型，阴道未查。 实 验 检 查 1. 产科B超示： 1、晚孕 单活胎 头位（约33W）余待查。 入院诊断：1.G4P0孕8+月 2.胎儿宫内窘迫 诊断依据：1、“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”2、B超示： 、 晚孕 单活胎 头位（约33W）3.腹膨隆如孕周，可扪及胎体胎肢，可闻及胎心 鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。 诊疗计划：1、妇科常规护理。 2、予以吸氧、药物保胎等治疗。
4、3、清淡饮食。 4、卧床休息。 5、密观胎动及胎心变化 签名： 方访弟 2015-6-2 2015-6-2 2015-5-17 09:00 罗贵淑主治医师查房记录今随罗贵淑主治医师查看患者，诉下腹无疼痛、腰部无坠感，阴道无流血，二便正常。查体：T：36.7 P：78次分 R：18次分 BP：110/64mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，腹壁未扪及宫缩， 罗贵淑主治医师查看后提示：继续抗炎、保胎等治疗，嘱其绝对卧床休息、清淡饮食，继续观察患者病情变化。 签名： 2015-5-18 09:10 今日查房，患者诉下腹无疼痛，阴道无血性分泌物，大小便正常。查体：T：36.8 P：79次分 R
5、：19次分 BP：114/70mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，腹壁未扪及宫缩，今继续抗炎、保胎等治疗，继续观察患者病情变化。 签名： 2015-5-19 09:00 今日查房，患者诉下腹无疼痛，腰部无坠感，阴道无血性分泌物，二便正常。查体：T：36.8 P：80次分 R：19次分 BP：110/64mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，今停用HCG肌注，继续抗炎、保胎等治疗，观察患者病情变化。 签名： 2015-5-20 09:00 今日查房，患者诉下腹无疼痛，腰部无坠胀感，阴道无血性分泌物，大小便正常。查体：T：36.6 P：78次分 R：19次分 BP：112/70mmH
6、g，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，今日复查B超，继续抗炎、保胎等治疗，观察患者病情变化。 签名： 2015-5-20 12:00 患者精神、饮食好，诉腹部无疼痛，腰部无坠感，阴道无血性分泌物，大小便正常。查体：T：36.9 P：80次分 R：20次分 BP：112/70mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，今日复查B超回示1.宫内早孕（10W)2.孕囊旁积液3.宫内节育环位置下移，今继续抗炎、保胎等治疗，于11:30时输液完毕，患者及家属要求出院，经请示上级医师查看后同意办理出院手续，院外注意事项已交代，于12：00时出院。 签名： 医患沟通记录患者，王海燕，女，25岁，因停经9+3
7、w,妇检时发现宫内积液5小时，于2015.5.16日，15：45时入院，予以保胎、绝对卧床休息等处理，治疗中可能会出现保胎失败等意外发生，如发生以上情况，主任自负，与金沙国济妇产医院无关，以签字为凭：患者：家属：与患者关系： 医师： 2015.5.16 2014-11-07 15:300 罗贵淑主治医师查房记录今随罗贵淑主治医师查看患者，诉下腹疼痛、腰部坠胀痛，阴道少许流血，二便正常。查体：T：36.8 P：82次分 R：18次分 BP：100/64mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹部膨隆，无压痛，外阴血染，阴道畅，宫口开大3厘米，头先露，宫颈软。未破膜。 罗贵淑主治医师查看后提示：患者
8、腹痛明显，宫口已开大3厘米保胎已无意义，只有顺其自然，做好接生准备。与家属交待病情，示理解，同意院方处理。遵执。密切观察患者病情变化情况。 签名： 姚利群 2014-11-07 18:20 今日查房，患者于刚在常规消毒铺巾下自勉一死胎，产时产后出血不多，子宫收缩可，胎膜欠完整。会阴无裂伤。予以抗炎、缩宫等对症治疗，继续观察患者病情变化情况。 签名：姚利群 2014-11-08 09：00 今日查房，患者诉下腹偶有疼痛、腰部无胀痛，阴道少许流血，二便正常。查体：T：36.8 P：82次分 R：20次分 BP：100/60mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹部软，无压痛，继续予以抗炎、缩宫等对症治疗。密切观察患者病情变化情况。 签名：姚利群2014-11-09 09:00 今日查房，患者诉下腹感疼痛不适、腰部无胀痛，阴道少许流血，二便正常。查体：T：36.7 P：82次分 R：20次分 BP：101/60mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹部软，无压痛，继续予以抗炎、缩宫等对症治疗，密切观察患者病情变化情况。 签名：
