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1、工程序号立项编号方案类别工程类别专项主管处室甘肃省科技型中小企业技术创新基金工程申请书工程名称： 申请单位名称： 工程负责人： 联系 ： 推荐单位名称： 填报日期： 甘肃省科学技术厅制一、企业情况单位名称单位性质组织机构代码通讯地址所在地代码邮 编注册时间企业法人代 表 人情 况姓 名性别出生年月 最高学历身份证号码E-mail联 系 人姓名 E-mail 开户银行帐号银行地址信用等级注册登记注册登记类型注册资本万元职工总数人其中大专以上人员人其中研究开发人员人中层以上管理人员总数人其中大学本科以上人员数人上年度企业年产值万元上年度企业净利润万元上年度产品销售总额万元上年度企业交税总额万元上年
2、度工业增加值万元上年度企业创汇总额万美元上年末企业总资产万元上年度企业技术开发经费支出额万元上年度利税总额万元企 业 特 性主 要 产 品 名 称占企业销售收入总额比例 1 2 3 4. 5. 二、工程根本情况工程名称所属技术领域方案起止时间 至技术来源工程现处阶段是否产学研工程预期技术水平创新性先进性工程主要优势 , , 工程简介限100字项 目 获专利情况已获专利授权数项已获创造专利数项正在申请创造专利数项已获实用新型专利数项正在申请实用新型专利数项工程自开展以来已实现指标年均就业人数人累计净利润万元累计资金投入万元累计缴税总额万元累计工业增加值万元累计创汇万美元累计产品销售收入万元市场占
3、有率%工程合作单位可多个名 称组织机构代码工程执行期内方案实现指标新增就业人数人累计净利润万元新增资金投入万元累计缴税总额万元累计工业增加值万元累计创汇万美元累计产品销售收入万元市场占有率%三、工程成员项目负责人姓名性别年龄证件类型证件号民族职称从事专业工程分工最高学历职务 固定联系 E-mail项目联系人姓名性别民族证件类型证件号年龄职称从事专业工程分工最高学历职务 联系 E-mail工程组主要研究人员姓名身份证号性别年龄民族职称学历从事专业工程任务分工所在单位职务四、工程资金情况1、投资来源方案投资总额万元其中：已完成投资万元其中：自筹 万元方案新增投资万元其中：申请科技经费 万元，自筹
4、万元配套资金 万元，银行贷款 万元方案新增投资结构固定资产投资万元技术开发投资万元流动资金投资万元申请创新基金类型申请创新基金主要用 途 2、工程经费预算 序号预算科目名称总额其中：科技经费1一、经费支出21、设备费31购置设备费42试制设备费53设备改造与租赁费62、材料费73、测试化验加工费84、燃料动力费95、差旅费106、会议费 117、合作与交流费128、出版/文献/信息传播/知识产权事务费139、劳务费1410、专家咨询费1511、管理费1612、其他含培训费五、科技型中小企业技术创新基金申请工程概要 1、工程的技术创新性限500字1) 简述本工程的根本原理及关键技术内容。2) 工
5、程创新点，包括技术创新、产品结构创新、生产工艺创新、产品性能及使用效果的显著变化等。3) 工程的技术来源、合作单位情况；说明工程知识产权的归属情况。2、工程的成熟性和可靠性论述限500字1) 工程目前进展情况、技术成熟程度、有关部门对本工程的技术成果的技术鉴定或验收情况；2) 本工程产品的技术检测、分析化验的情况；3) 本工程在小试、中试或生产条件下进行试验或小批量试生产的情况，包括工程质量的稳定性、收率、成品率；4) 本工程产品在实际使用条件下的可靠性、耐久性、平安性的考核情况等。六、甘肃省科技型中小企业技术创新基金工程推荐意见表推荐工程名称推荐单位名称推 荐 单 位通 讯 地 址邮 编推荐联 系 人姓名联系 加区号 电子邮件项目推荐意见1推荐工程的申请书、可行性分析的真实性、可靠性评价2企业经营状况、管理水平及管理者素质及创新能力评价3推荐工程的竞争优势4推荐工程存在的问题和主要风险推 荐 部 门 意 见限100字 公章 年 月 日 七、附件清单附件材料名称数量八、单位意见申报单位意见:推荐单位意见:保证以上所填内容完全属实，假设有虚假，本单位人将负全部责任。 申请单位人签字: 年 月 日
