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1、球囊导管与球雅扩张导管(2 012- 1 1-5修改)球囊导管分为球囊扩张导管、球囊阻塞导管以及球囊整覆导管一、球囊扩张导管球囊扩张导管:就是一种头端带有可膨胀球囊得软性导管,用于在影像引导下扩张人体内狭窄 得空腔脏器，如血管,消化道，泌尿道等、在不膨胀得情况下，球囊导管进入靶病变部位，治疗成 功后可以回缩球囊以便撤出球囊导管到体外。血管扩张球囊得几个基本特性如下： 球囊顺应性与扩张力从最严格得角度来说，顺应性就是指在每改变一个单位压强时体积得变化值。对绝大多数PT A球麥导管来说，增加压强长度并不发生变化。因此，体积得变化主要体现在球囊直径得变化 上。亠徳国医生G rue n tzig最开始
2、使用得球囊与所有早期得PTA球囊都就是PVC材质得, 而PVC相对于今天得标准来说就是比较有顺应性得球囊材料。这些球囊在施圧时容易变形, 并且在达到可拉伸强度极限(破裂)前直径明显增加。PTA时得结果往往就是球麥直径明显大 于制造商所标称得数值、Abe I e非常好得描述了随着在严重狭窄部位施力得增加,顺应性 球囊就是如何导致(1)难以预料得球囊直径;(2)非病变毗邻部位(例如，接触正常血管壁得部分) 得球雅材料过度伸展;附近正常血笛段得过度伸展与可能得破裂;(4)很差得病变触感;以及 (5)病变部位减弱得扩张力、PVC球囊在破裂前容易扩张，不单就是由于压强增加，还可以就 是因为反复得扩张。这
3、种球囊得过度扩张导致临床血管成形术中发生血管破裂。a自从引入 PTA球囊后，多聚物科学与技术得发展导致薄壁、顺应性较小材料得球囊产生,这些材料包括 聚乙烯(PE)、聚对苯二甲酸乙二醇酯(PET)、尼龙与聚氨酯。这些材料顺应性比PVC小，一般 来说较为适用于PTA,虽然聚氨酯就是其中最柔顺得材料、底达到破裂点前，无顺应性球囊玄 径得增加很少因此选择匹配血管大小合适得球奏几乎能保证血管扩张成形时不会发生血 管破裂(透舉撕輛球囊本身在超出张力极限时可能破裂，而血管可以保持完整、各种不同球 囊材料得不同，顺应性也不同。除了这些特姝得球囊材料,与顺应性与破裂有关得因素还包括 温度、扩张次数与球囊直径。a
4、圆周应力4球囊扩张时施加于球囊圆周表而得非放射状力称为 圆周应力。因为压强等于单位而积上得压力,在压强一定时，表而大得球囊比表而小得球麥受 到更大得圆周应力。圆周应力T等于压强P与球囊直径D得乘机:T=PxD对给左得球囊材料 与膨胀压来说，球囊直径越大，其表而受到得圆周应力越大。因此，相同得材质，大球套会在较 小得压强下破裂、换一种说法,选择相同材料制造得不同大小球囊，每个球囊在受到相同得圆 周应力时破裂、但就是，由于上面提到得关系,对一个给立得圆周应力来说，压强与球囊直径成 反比。因此，对大球囊来说,要达到破裂得圆周应力所需要得压强相对较小。结果，最大得球囊 有最小得破裂圧强值。现有能承受2
5、 0个大气压得“高压球囊”(但就是厂家说明最大膨胀压就 是10-16个大代压)用于临床经皮血管成形术(PTA)。血管成形术时血管破裂最貳要得原因就是血管过度扩张、防止这种过度扩张得发生,并保证 能对病变部位施加最大扩张力最简单得方法就是选择适当直径得无顺应性球囊。使用无顺应 性得球囊行PTA,扩张力随着膨胀压线性增加。最后,除了理想得无顺应性PTA球囊,还可以选择顺应性有限得导管、某些尼龙球囊制造商使 用这种方法，她们生产得PTA球囊必须同时配合一个压力检测装宜同时使用。因为这种球 囊得顺应性曲线就是精确得与可重复得，选择一个球囊扩张压值，就可预测球囊直径就是多 少、利用这种系统，可以通过选择
6、想要得球囊直径相对应得正确压力值,来扩张8。Omm直 径得球饗到7、5或者8。5mm(或者需要得这两个极限值间得任意直径)。球囊截而积截而积可以想像成就是PTA导管最大横断面积或者直径，使用得就是F单位。一个球囊截而 积稍微增加得5F PTA导管可能实际上就是5、7 F得、绝大多数施行PTA时都使用带 有止血阀门与侧口得血管造影鞘、5。 7F得截面需要使用6F得鞘。使用球囊位置比其导 管部分明显大得球囊导管时，不用血管造影鞘容易产生插入部位滲血。a小截面产生两个实际好处:较小得动脉鞘（以及较少局部穿刺并发症产生）与穿越病变部位得 能力。后者指导管得球囊部分穿过目标病变使PTA能够施行得能力。除
7、了截面，另外一个跟 穿过病变相关得因素就是病变表而与球囊表面得摩擦力。一些制造商通过给球囊表而增加亲 水涂层来减少这种摩擦力、上早期得PTA导管为9 F得导管。再给导管轴包被上球囊，常常使截而达到10F到11 F得范围、 这种大得吓人得导管绝对不可能循着弯曲血管中得导丝进行内脏或者冠状动脉血管成形、为 了减少PTA导管截面积,制造商使用更好得导管材料与现代冲压技术来减少导管轴总体大小, 减少球囊下导管轴直径，使用非常薄但无顺应性得球囊材料以及完善球囊包被工艺多种手 段。特殊得球囊导管设计（共轴、双腔、球囊导线）就是截而得另外一个决左因素。5 F得 导管上所有常用直径得球囊都可以获得、至少有两家
8、制造商生产5F轴上得直径最大到12mm 得球囊。更有两家生产5 F轴得高压球囊。包括球囊套层，这些12mm球囊导管得截而大约 就是7F、因此，使用时需要8 F得鞘。追踪力丄追踪力就是指PTA导管循着导丝通过弯曲路径到达病变部位而不使导丝移位得能力。在 任何一种情况下，特殊得解剖结构、操作者得技术与经验以及导丝-导管组合都影响导管就是 否能到达目得部位、早期行腓浅血管与逆行骼血管成形术时，追踪力不就是一个必须考虑得 因素、因此相对较大而硬得PTA导管就是完全可以接受得。正就是由于这些硬质导管容易推 进，它们可以穿过并扩张绝大多数病变。但就是为了行跨越酩动脉到对侧股动脉得PTA、肾 动脉与内脏动脉
9、PTA,这样得导管显然不合要求，这就对制造商提出了新得要求、a为了术者能顺利完成操作，导笛得设计上需要有足够得柔韧性。导管得柔韧性很大程度上就 是通过制造商减小导管与球囊得截而枳来实现得。而为了减小截而，主要就是通过生产薄壁 导管这样得手段。但就是这样就不得不付出导管更容易弯折与可推进性减弱得代价。为此需 配合各种导线联合应用以增加PTA导管追踪力。使操作者通过病变部位得理想得导丝，尖部 柔软灵活可控、不透X光,英体部较硬以增加与引导导管前行、目前市场上0、0140. 035 英寸得导丝都具有良好得可控性，比较容易穿过狭窄甚至就是阻塞得动脉病变、一旦导管穿 过病变，撤出引导导线,通过导管注射造
10、影剂，确泄了在血管腔内得位宜正确后，用交换导丝巻 换PTA球囊导管，并使PTA导管循导丝穿过狭窄部位。追踪力差得球麥导管会把替换导丝从 目标血管拉出到主动脉或者上一级动脉中，这样先前得选择性插管得努力全都白费了。 抗折性球囊导管要通过严重迂曲得血管与严重狭窄部位，常常导致球囊导管弯折，导致充盈球囊得造 影剂不能通过导管充盈球囊。理想情况下要使导管通过半径较小得弯曲，导管应不会弯折。 过去PTA时,操作者为了在行PTA得同时行诊断性造影，可能常常会遇见这种弯折得情况。 比如,行通过跨越酩动脉分叉处得对侧股注动脉（SFA）PTA,操作者可能需要把导丝临时抽岀来, 通过导丝腔注射造影剂，进行PT A
11、术后动脉造影时。当导丝抽岀时，导管轴（包括球囊腔、导线 腔）最容易弯折。PTCA（冠状动脉扩张术）时由于使用了引导导管,也不用PTCA球囊导管来注 射造影剂，弯折得问题则不那么明显。现代周囤动脉血管扩张术与支撑架架植入术目前也广 泛使用引导导管,通过鞘管注射造影剂避免了通过球囊导管导丝腔得注射。当PTA球囊导管发生弯折后，有时可以再插入导丝得同时稍微将导管稍退岀一点来解决这 个问题。但有时需将导管拔出重新插管。有数种方法可以避免这种情况得发生、一种方法就 是通过球囊导管得导幺幺腔，在狭窄远端放置一根较硬得软头0、0 1 8英寸导丝，并用Y形阀连 接在PTA球麥导管得注射口。然后沿着这根导丝将P
12、TA球囊导管前行到覆盖病变得位置上, 通过Y形阀连接器得侧口可以注射造影剂、硝酸甘油、盐水或英她液体，因为0、018导线 明显比球囊导管内腔0。0 38英寸得直径小，留有空隙用于注射、第二种方法就是使用不同 外径得血管鞘（翻山鞘或过山鞘）来扩宽这个转弯（增加转弯得半径），这样或许可以避免弯折得 发生,但就是失去了插入导管穿刺部位得小截而优势、实际上导管壁太薄得时候所有得材料都很容易弯折。但就是当导管壁厚度一左得时候，不同 得材料有不同得抗折性能、编织导管抗折性能可能最强，但就是截而较大。5F得编织导管 加上PTA球囊腔后截面远远大于5F。所以,虽然一些鞘、引导导管与许多选择性导管就是编 织状得
13、，球囊PTA导管杆一般不用编织方式、总之,用非常薄得材料生产得小截面球囊导管容易弯折，特别就是在通过小半径转弯与导丝被 抽岀得时候。目前尚无完全抗折、小截而得PTA导管、最好得防止弯折得方法就是使用上 而描述得技巧。z可推动性丄虽然在跨酩动脉对侧股胭动脉得PTA、胫动脉得PTA,以及肾动脉与内脏PTA,甚至颅内动脉 PTA中都存在可推动性得问题、但就是这个问题最早提出可能就是在PTCA,而不就是PTA。 截而非常小得PTC A导管或许不存在到达严重狭窄部位得困难,但就是如果导管可推动性很 差，或许到达病变部位并不意味着能够通过狭窄。为了解决这个问题，制造商现在已经生产出 了球囊头（引导头）非常
14、软而导管轴相对较硬得导管，使末端能够沿导线容易地被推动。駛质部 分与软质部分间得移行区越长越光滑,导後越不容易弯折、PTA球囊导管得可推动性改变了跨 酩动脉操作以及外周PTA时遇到得大多数情况。这样，术者就能够利用导丝得硬质部分来支 撑导管，并推动导管通过病变、即使就是在这种情况下，使用有逐渐变细得尖端与小截面血管 成形球囊导管也就是有帮助得。要想推动导管通过病变区，支撑导丝就是非常重要得，这在再 通慢性闭塞性粘动脉与支架放置PTA术中得推进技术有很典型得体现。a球囊导管头aa球囊导管头应该逐渐变细来适应导丝有助于穿过狭窄病变处、直径过大或者 不好得头部形态设计使导管即使就是有硬导丝引导也难以
15、穿过严重狭窄部位。形态不好得头 部与推进性差得轴组装起来得导管特别不利于穿越病变得操作。球囊导管头得长度也就是问 题得另一而。在许多操作中，比如酩总动脉得逆性球囊PTA,导管头或许可能不就是问题。但 就是在那些有远端分枝血管容易被导管头损伤（对肾动脉与胫动脉进行操作）时，所以需要使 用短得球麥导管头。“球囊膨胀缩复次数丄缩复就是指扩张或收缩球囊所需要得时间。虽然PTA导管膨胀缩复过程中流经球囊得稀释 造影剂流量不就是层流，将它想像为层流有助于我们理解影响实际观察到得膨胀缩复次数 得因素。现代PTA导管截而小，有相应得小直径球囊或通道。液体流量与通道半径得4次方成正比, 与导管长度成反比。因此，
16、如果我们比较两根PTA球妻导管,球囊宜径均为22mm,而长度一 根为40 c 根为8 0 cm,我们可以发现8 0 cm长得导管复缩所需时间大约就是4 Ocm长导 管得两倍、a球囊PT A导管得其她功能丄近年来，血管成形术后再狭窄发生率髙，治疗再狭窄增加经济负担，以及随后病人行血管再通 术得各种风险增加，引起研究者对减少与消除这些问题得基础与临床研究得兴趣。研究方法 包括工程学（支架、腔内斑块旋切术）、药理学甚至遗传学。现在得理论认为PTA术后生长因 子使动脉中层平滑肌细胞（SMC）发生性质改变，由原来得收缩细胞表型转化为合成细胞表 型。这些转化了得平滑肌细胞移行到内膜层，合成得基质构成了内膜新生组织体积得9 0 %。 后者就是多数再狭窄发生得原因。已经研究得细胞毒性药物以及英她能够抗增殖得物质能够防止再狭窄,但就是由于这些药物 大剂量对病人得毒副作用太大，许多不能够静脉注射。包括寡肽、寡核昔酸等得多种其她药 物会被消化酶消化，以及胃与肠道多种不同pll值得影响，不能口服。
