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1、入院病人风险评估表入院病人评估表 科室 床号 住院号 一般资料 姓名 性别 年龄 职业 民族 宗教信仰 初步诊断 入院时间 入院方式：步行 轮椅 平车 背入 第 次入院 联络人 电话 与患者关系 态度： 关心 不关心 过于关心 无人照顾 主诉： 过敏药物或食物： 未发现 有： 手术外伤史： 无 有： 个人特殊嗜好：无 有： 家族遗传及传染病史： 无 有： 大小便： 正常 异常： 基本情况评估 意识状态：清醒 嗜睡 烦躁 昏迷 其它： 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它： 体格检查：T 、P 次/分、R 次/分、BP mmHg、体重 Kg. 皮肤情况：正常 异常： 管道情况：无 有： 心脑血
2、管：无 有： 呼吸系统：无 有： 消化系统：无 有： 神经系统：无 有： 重要的辅助检查阳性体征：无 有： 1 Braden压疮危险因数评估表： 项 目 感觉 潮湿 活动力 移动力 营养 摩擦力和剪切力 1分 完全受限 持续潮湿 限制卧床 完全无法移动 非常差 有问题 2分 非常受限 潮湿 可以座椅子 严重受限 可能不足够 有潜在问题 3分 轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 足够 无明显问题 4分 未受限 很少潮湿 经常行走 未受限 非常好 注：对危险因素进行打“”。 得分： 评分18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防、干预措施。 院外带来压疮应填写下列项目： 护理方面 ： 分险
3、因数评估 分险因数评估 已发生压床部位及面积 压疮评定级： 防范措施： 对入室病人认真进行皮肤状况的评估，高危患者书面上报，做好记录。 对病情允许翻身的病人每2-3小时翻身一次，做好记录。对病情不允许者，给气垫床或局部垫气圈。 采取舒适卧位，平卧位抬高床头，需半卧位时做好衬垫，防止身体下滑。 协助病人翻身或更换床单及衣服时，要抬起病人的身体，防止托、拉、拽等动作。 使用便盆时，应抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，严禁使用掉瓷的便盆。 使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，尤其注意骨突出的衬垫。 保持病人皮肤清洁，保持床单元平整、干燥、无渣，及时清理大、小便，及时更换床单。 认真交接皮肤及护理
4、措施执行情况，对于1度压疮的病人压红部位严禁按摩，防加重局部组织损伤。 跌倒风险因素评估及报告表： 项目 0分 神智 自理能力 步态 清楚 全部自理 稳健 既往史 无 目前状况 四肢活动自如 体弱无力 年龄 陪护 服药情况 60岁24 h有未服镇静或7岁 人陪护 药、安眠药 3-7岁或60-70岁 3岁或70岁 陪护不固定 小剂量长期服镇静药、安眠药 超剂量短期无 服镇静药、安眠药 3分 模糊 部分自理 不稳 眩晕病 5分 躁动 不能自理 蹒跚 癫痫 肢体残疾 注：对危险因素进行打“”。 得分： 评分15分，提示病人发生跌倒的危险很大，应积极采取防范措施。 防范措施： 评估病人容易跌倒的高危因
5、素，高危人员应加强巡视。 加用床栏或保护性约束，留家人陪护。 指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法，必要时护士帮助。 告知患者不可做体位突然变化的动作，以免发生危险。 帮助患者选择合适的运动方式，固定好床、护栏、轮椅等。指导患者选择合适的鞋及衣裤， 行动不便者，告知活动时必须有人陪伴。 提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥清除病房及床旁走道障碍物。2 高危患者，书面上报并认真做好交接班。 疾病评估等级：病危 病重 一般 处置结果： 重症监护室 普通病房 护理等级： 自理程度： 护理协助： 饮食情况： 特级护理 完全不能自理 完全协助 禁食 一级护理 部分自理 部分协助 流食 二级护理 三级护
6、理 完全自理 病人自理 半流食 暜食 护理措施 吸氧情况： 高流量吸氧 中流量吸氧 低流量吸氧 面罩吸氧 L/每分 宣教情况： 入院宣教 检查宣教 治疗宣教 疾病宣教 治疗护理： 急诊手术 监护 输液 输血 雾化 导尿 灌肠 警示标示： 使用腕带 药物过敏 跌倒 压疮 管路脱落 其 它： 准备急救器械及药品 进行护理记录 收集资料时间： 提供资料者： 评估护士签名： 责任组长或护士长签名： 危重病人病情变化风险评估和安全防范措施实施表 科室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 职业 民族 宗教信仰 一般 资料 初步诊断 入院时间 病情变化时间： 入院方式：步行 轮椅 平车 背入 入院后第 天 家属
7、： 有 无 联络人 电话 与患者关系 评估项目 潜在风险评估 猝死 出血 病情 变化 昏迷 脑疝 休克 口腔炎 护理 并发症 肺部感染 泌尿系感染 压疮 跌倒 烫伤 坠床 患者 安全 导管脱落 误吸 静脉炎 自伤 防 范 措 施 按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。 护理记录真实、准确、客观、完整、及时。 加强意识、瞳孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。 规抢救设备完好。常规抢救药品齐全。 发现异常，及时报告医师，协助医师积极抢救。 协助病人漱口，口腔护理每日两次。 保持床单元干净整洁，按时翻身拍背。 做好会阴清洁，落实晨晚间护理。 做好管路护理。 床头警示，行动有人陪伴，外出用助行工
8、具，勤巡视。 保温时，暖水袋外裹干毛净，水温50，勤巡视。 床头警示，有坠床风险者，加床栏，必要时使用约束带，勤巡视。 床头警示，妥善固定导管，移动病人时先注意管道位置并固定，勤巡视。 吞咽困难者，进食时床头抬高30-50度，从健侧喂食，增加食物粘稠度。 严格无菌操作，遵守操作过程。 自伤患者应加强看护，各班认真交接。 3 恐惧 心理 因素 愤怒 焦躁 悲伤 危重病人护理计划 日期时间： 护士签名： 审阅组长或护士长签名： 做好入院宣教，帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。 多陪伴病人，与其多交流，同情关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。 营造安静舒适的休息环境，避免不良刺激。 合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。 4
