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1、关于农村公共卫生事业现状及改革的探讨卫生管理学综述医疗卫生体制是公共管理研究中的重要领域，也是当代世界公共管理面临的一个带有共性的现实难题。我国是农业大国，全国80%以上的人口生活在农村。因此，农村医疗卫生体制在整个卫生医疗体制中占有举足轻重的地位，农村医疗卫生事业的发展、农村医疗卫生体制的良性运转直接关系到我国农民的身体健康水平，关系到社会主义新农村建设的成败，关系到和谐社会的建立和国家的长治久安。我国农村医疗卫生服务体系应该包括公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等，应由政府向全体农民免费提供1。目前，
2、西部农村的基础卫生设施还比较薄弱，农民基本医疗问题尚未得到根本解决，一些地方特别是贫困地区的农民看不起病、因病致贫和返贫现象仍很突出。同时，农村医疗保障也存在着政府投入力度有限、医疗机构不足、专业技术人员匾乏等问题2。2009年4月6日中共中央、国务院关于深化医药卫体制改革的意见首次确立了基本公共卫生服务均等化目标：“逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距3。那么，我省现阶段公共卫生服务的现状如何？贵州省是地处我国西部山区的贫困省份,由于受客观条件的限制,贵州省贫困地区经济不发达,基础落后，农民的收入水平低，加上文化素质的
3、影响，其卫生问题尤为突出4。改革开放以来贵州省农村医疗卫生事业有了很大改进，农村三级医疗预防保健网络现已基本建成，初步建立起具有医疗、预防、保健、监督等功能较齐的城乡卫生服务体系。到2006年，全省共有各级各类卫生机构6147个，比2005年增长了7.4%；卫生人员数9.56万人，比2005年增长了3.8%；村卫生室覆盖率已达98.2%；开展合作医疗的村数有7594个，占全省行政村的37.9%，比2005年上升了28.4个百分点。“十五”期间新一轮初级卫生保健工作取得新进展，初级卫生保健合格率达96%5。但贵州农村卫生问题比较突出，农民因病致贫、因病返贫已经成为农村贫困的主要原因之一。与全国农
4、村相比；贵州省贫困地区农村居民的卫生服务需求状况呈现出高需要、低利用的特点4。本文从我省农村公共卫生体系现状入手，分析其中的问题及其成因，并提出加强我省农村公共卫生体系建设的若干对策。1 我省公共卫生服务体系现状及成因从整体上看，贵州农村卫生落后面貌仍没有得到根本改变，特别是随着农村经济体制改革不断深化和经济社会的快速发展，城乡之间农民健康水平的差距逐步扩大。当前贵州省农村卫生事业发展存在的突出困难和问题主要有以下几个方面：1.1 农村公共卫生体系薄弱、基础设施差。目前占全国70%左右人口的农村，只拥有20%-30%的卫生资源，很多卫生防疫机构只设到县一级，基层卫生体系基础相当薄弱，没有设立从
5、县、乡、村分级的公共卫生服务网络。贵州省88个县（市、区），其中50个是国家重点扶贫县，经济基础差，大多数县财政入不敷出，由于各级政府对卫生事业的投入长期严重不足，导致农村在医院建房、购置设备等硬件方面的基础建设工作困难重重，无法更新改造。全省县及县以下卫生机构普遍存在房屋破旧、设备简陋等问题。随着新农合的全面推进，农村卫生基础设施薄弱，服务能力不足与农村群众日益增长的服务需求不相适应。1.2 农村缺乏素质较高的医疗卫生服务人员长期以来，医疗卫生人才短缺、质量不高是严重制约农村地区卫生服务事业发展的重要因素。据黄海溶调查显示6：贵州省1426所乡镇卫生院中，中心卫生院占 33.2%，一般卫生院
6、占66.8%；共有卫生人员22312人，其中卫生技术人员总数为19902人，占职工总数89.2%。各卫生院人力规模大小不一，最少的仅1人，最多的达103人，医生、护士、技术人员比例为1:0.19:0.39。与同期全国资料相比，院均卫生技术人员数、院均护士数、每千农业人口卫生人员数偏低。卫生技术人员学历、职称、专业构成农村乡镇卫生院卫生技术人员学历以中专为主，占65.7%，大专以上（含大专）学历为19.1%，大专及以上与中专学历比例为1:3.4，无专业学历者占15.2%。贵州省乡镇卫生院无论是院均卫生技术人员数、院均护士数，还是每千农业人口卫生人员数均低于全国平均水平，卫生技术人员缺乏仍然是制约
7、全省农村卫生事业发展的因素之一。 在全省近2万名卫生技术人员中，仅9人具有副高职称，高级、中级、初级职称的比例为1:136: 1104，其结构呈金字塔形，塔尖太小，塔底太大，技术骨干及学科带头人严重匮乏。全省乡镇卫生院卫生技术人员专业学历不高，以中专毕业生为主体，占65.7%，另外无专业学历的高达15.1%。中国20012015年卫生人力发展纲要 明确提出，到2005 年全国卫生技术人员队伍中杜绝无专业学历者；到2015 年医生要全部达到大专以上学历水平，护士中具有大专以上学历者不低于30%。1.3 公共卫生资源之间配置不均 卫生资源配置不合理，优质卫生资源过度向大医院集中，基层卫生资源严重不
8、足，是造成群众看病难、看病贵的重要原因之一。以地区每万人拥有的床位数为例，贵州省平均每千人口拥有卫生技术人员2.1人（全国均值3.58人），排全国第31位；每千农业人口拥有乡镇卫生院床位数0.47张（全国均值0.8张），排全国第30位7。1.4 经费投入严重不足贵州经济欠发达，农村卫生事业费投入少，缺医少药状况未得到根本改变，由于资金投入长期严重不足，阻碍了贵州卫生事业的发展，对农村的卫生事业费就更少，有相当部分要由农民负担。据2006年统计数据，乡镇级文教卫生事业费占全省文教卫生事业费的比例仅为6.56%，农民负担的费用高于90%。2006年，贵州省人均卫生事业费支出43.05元，而农民人均
9、卫生事业费支出更低，只有11.23元。由于人均卫生事业费太少，致使农村医疗设施少，医疗资源缺乏，严重妨碍了贵州农村卫生事业的发展。1.5 乡镇卫生院普遍存在重医轻防、以医养防、重有偿轻无偿、资源闲置与效率低下并存等问题，使得公共卫生功能弱化，预防保健工作处在被轻视的位置8。乡镇卫生院作为农村卫生服务网络的重要组成部分，以公共卫生为主，综合提供预防、保健和基本医疗服务；并受县级卫生行政部门委托，承担着辖区内公共卫生管理的职能，为方便农民就医、保障农民健康，发挥了积极的作用9。乡镇卫生院作为我国农村三级医疗保健网的中枢和核心10，是农村居民接触医疗卫生服务的主要机构，同时它又承担新型农村合作医疗的
10、重要任务，具有其他医疗机构不可替代的作用。其服务能力的高低、服务质量的好坏直接关系农民群众的健康水平的提高，也关系着农村社会的稳定。乡镇卫生院困境产生的主要原因是服务能力不高、卫生服务缺乏活力、基本工作经费得不到保证、农民基本卫生需要与有效需求相差甚大9。1.6 农村基层医疗卫生机构缺乏可持续发展的机制保障目前贵州省尚未建立稳定的对村级卫生组织的财政保障机制。由于缺乏必要的激励机制及保障村卫生室人员待遇和社会福利的机制，阻碍了村卫生室的可持续发展，致使农村预防保健网网底构架脆弱不稳，功能弱化，与新时期农村卫生工作以及社会主义新农村建设不相适应。1.7 新型农村合作医疗的保障能力与农民的实际医疗
11、消费需求还有差距，农民参合的不稳定因素依然存在11。新型农村合作医疗制度的实施，初步构建了贵州省农村基本医疗保障的雏形，参合农民得到实惠，医疗负担有所减轻，促进了贵州农村卫生事业和经济社会的发展。但是由于贵州经济欠发达、农村人口多，且该制度涉及面广、制约因素多，在具体运行中存在缺乏有效的资金筹措措施、筹资水平较低；报销手续繁琐、报销幅度低；缺乏相关法律保障、监督管理机制不健全；农民对新农合缺乏理解与信任，部分农民持观望态度等问题，严重影响了贵州省新型农村合作医疗制度的可持续性发展5。与全国平均水平相比，目前贵州省试点工作的参合率仍低10.12个百分点(全国平均参合率为72.6%，贵州省为62.
12、48%12。2 加强我省农村公共卫生体系建设的政策和措施农村卫生服务网络由政府、集体、社会、个人举办的医疗卫生机构组成。贵州农村卫生事业的基础薄弱，发展滞后。为促进贵州农村卫生事业的较快发展，今后及较长一段时间应把工作重心转移到农村，切实加强农村卫生工作。应该从思想上更加重视农村卫生事业发展滞后的问题。2.1 充分发挥政府的主导作用，加大财政投入力度，加强农村医疗卫生基础设施建设贵州农村卫生事业经费匮乏，为了使卫生事业的发展能更好地发展，应强化政府责任，充分发挥政府在推动和完善新型农村合作医疗制度方面的重要作用，增加对农村卫生事业的投入。确保财政投入力度，为重构农村公共卫生体系提供财力支持。2
13、.2 加大资源配置力度，健全社会化农村卫生服务网络。黄海溶调查显示13贵州省农村卫生服务呈现出高需要、低利用的特点，卫生服务需求低下的影响因素主要是经济困难和卫生服务质量。政府应加大对资源配置力度，坚持“控制总量、调整存量、优化增量、提高质量”的原则，一方面，减少对城市大医院的投入，加大对农村社区卫生服务的投入；另一方面，把城市相对过剩的卫生资源转移到农村来，转移到社区卫生服务上来。同时，要加强对农村卫生资源的合理配置，在科学规划的基础上，发挥市场机制作用，加快形成多元化兴办社区卫生服务的格局，优化卫生资源配置与利用，促进优质卫生资源向社区转移。政府通过出资购买社区卫生服务，履行公共产品、准公
14、共产品提供者的职能，最大限度地发挥农村卫生资源效能7。2.3 以乡镇卫生院建设为重点，推进农村卫生服务体系建设。乡镇卫生院的建设和管理，直接关系到农村卫生事业的发展，对改善农村卫生状况，解决农村的医疗保健，保护农村经济发展起着重要作用。首先要建设好政府举办的乡镇卫生院，同时支持多种所有制医疗机构的发展，鼓励社会、企业投资支持农村卫生事业14。合理确定乡镇卫生院的数量和布局，原则上每个建制乡镇由政府办一所卫生院，中心卫生院可辐射35个乡镇卫生院，形成区域医疗中心。还必须加大改革力度，提高乡镇卫生院运行效率。发挥县、乡、村三级预防保健网的协调作用。县级卫生服务机构应对乡镇卫生院的公共卫生相关职能加
15、强业务指导，提高其技术能力，充分利用现有资源发挥作用；村卫生室在三级预防保健网中发挥着网底的重要作用，可以及时发现和补充乡镇卫生院在预防保健工作中存在的不足。三级卫生服务机构的综合协调，互为补充，可以更加充分地强化乡镇卫生院的技术和配置效率，使得各项公共卫生功能得到更为有效地发挥8。2.4 制度统筹农村卫生队伍建设贵州农村卫生技术人员和专业人员奇缺，业务水平偏低，严重阻碍了当地卫生事业的发展。应该扩大农村卫生队伍规模，提高农村医务人员的素质，重要的是对农村医务人员的制度保障和多种形式的业务培训。打破部门和所有制界限，统筹规划，合理配置，综合利用农村卫生资源，建立起以公有制为主导、多种所有制形式
16、共同发展的社会化农村卫生服务体系。加强全科医学人才培养和乡镇卫生技术人员的全科医学知识培训；强化医学相关类专业人员及预防保健人员的培养；建立农村卫生技术人员培训网络和建立健全农村卫生技术人员轮训制度。有较高信息素质的以全科医师为骨干的乡村社区卫牛服务队伍，是加强新型农村合作医疗制度的重要人力保障，提供农村社区卫生服务工作的质量保障15。在培养方法上要结合实际，注重“低水平、广覆盖”，抓两头、带中间，重点在“转”，坚持以基层为主、以短期为主，以普及为主，充分利用现有的卫生人力资源，使全科医生掌握适宜的技术操作，培养留得住、用得上的人才。在此基础上对大量在职基层医务人员进行多种形式的、系统化的全科医学训练，并纳入继续教育计划，采取以自学为主，定期辅导考核的方式，转变其思想模式、医学观念和临床方法，提高在职医务人员的基本素质和服务能力，逐渐建立起一
