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1、典型护理案例一、患者病情床号：姓名：性别：年龄：籍贯：入院日期：入院医疗诊断：主诉：现病史：患者因收入我科。病程中患者有乏力纳差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，食纳差，睡眠一般，大小便正常。健康史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）：既往有史年，长期服用（药物）。认知能力，情绪，性格与爱好，社会支持系统。家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史。日常生活规律及自理程度：1. 饮食情况：2. 休息与睡眠情况：3. 排泄情况：大便每日 1 次，尿量 ml/ 日。目前需使用便器床上解大小便。4. 日常活动与自理情况：平时活动，自理能力级。5. 嗜好：无吸烟饮酒嗜好。心理社会资料（包括心理状态、对疾病
2、的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等）心理表现：社会表现：二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）T， P次 /分， R次/分， BpmmHg ，身高cm，体重神志，精神，发育良好，营养，体位，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。两耳听觉下降，余头部及五官检查无异常。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿性罗音。心率次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹部检查无异常。四肢肌力。认知功能障碍：记忆障碍、言语障碍、智能障碍。人格改变。精神行为症状：妄想、幻觉、身份识别障碍、抑郁、行为紊乱、神经系统症状。三、
3、实验室及其他诊断性检查结果血常规、电解质、输血前八项、血气分析。生化检查：影像学检查：脑电图，CT,MRI心理学检查：简易智力状态检查（MMSE ），长谷川痴呆量表，韦氏记忆测查，临床记忆量表四、目前的主要治疗方案（如饮食，静脉用药，口服，皮下注射，肌肉注射药物，雾化治疗，冠状动脉造影检查等。）患者饮食，静脉注射，口服。五、主要护理问题记忆受损：与阿尔茨海默病记忆受损有关。自理缺陷：与认知障碍及丧失有关。1 / 3思维过程紊乱：与认知障碍及丧失有关。认识环境受损综合征：与缺乏或丧失记忆力、定向力和判断力有关。语言沟通障碍：与思维受损有关。照顾者角色困难：与老人病情严重或疾病过程不可预测有关：与
4、照顾者的健康受损有关。社交障碍：与失语、活动限制有关。六、主要护理措施（突出该患者护理的重点、个性化护理措施，含需考核的护理操作）1.生活照顾与护理：注意老年人的饮食与营养、日常清洁卫生，生活自理有缺陷或完全不能自理者，应给予部分或全补偿性护理和帮助；督促老年人尽量按时自行完成穿衣、洗澡、进食、梳头、入厕等日常事宜，鼓励并赞扬其参加力所能及的活动。2.认知、思维障碍者的护理：协助老人确认现实环境：老人房间及使用的物品、储柜等，可以用明显得标志标明，便于识记。房间色彩要明快、活泼，有温馨感；不宜采用冷色调，否则，使人感到紧张、压抑。如果老人丧失了适应新环境的能力，则应建立稳定、简单、明了及固定的
5、生活日程，如个人生活用品、桌椅等家居用品固定位置。帮助确认所住地址、房间、卫生间等现实环境。房间内的布置和物品摆设尽量不移动，且不放老人未见过的物品，以减少其辨认环境的困难和错误。诱导正向行为：尽可能随时纠正或提醒老人正确的时间、地点、人物等概念，诱导其向正向行为改变。积极开发智力：记忆训练、智力锻炼、理解和表达能力训练、社会适应能力训练、数字概念和计算能力训练。3.安全管理：环境管理：运动障碍者，应注意保持地面的平整、防滑，有台阶处要设法消除，地毯应固定，保持平整。厕所要选用坐式马桶，墙上安装把手，帮助老人保持身体平衡。床不宜过高，最好设有扶手架，便于老人安全上下和防止坠床。家具高度适宜，尽
6、可能减少镜子、玻璃等。物品管理：注意危险物品的管理，防止意外事故的发生。尽可能不让老人直接接触电线、电器开关、热水瓶、煤气等日常用品，注意火种熄灭、关闭煤气开关，并妥善保管药品。外出管理：老人外出活动或散步时应有家人陪同，以防迷路或走失，可在老人衣兜里装上写有老人及其保护人的名字、家庭地址、电话号码的卡片，并教给照顾者预防走失的护理方法。4.心理护理：关心、理解老人：对待老人要特别亲切、耐心，并注意老人的情绪变化，以保护老人的自尊心。沟通技巧：与痴呆老人谈话时，语调要低、温和；语速要慢，清晰地说出每个字；语句要简单，使用名词， 不用代名词； 在每次交谈之前，称呼老人的名字且说出自己的身份。最好
7、重复关键词并用手势。5.照顾者的支持与护理：患痴呆症的老人如住在熟悉的环境，有熟悉的人来照顾，是相当有益的。许多痴呆症者，在社区中与家人同住，护理人员应对其家庭及其照顾者给予帮助、支持和护理。6.健康指导及早发现痴呆：加强对全社会的健康指导，提高对痴呆症的认识，及早发现记忆障碍，做到早期发现，早期诊断，早期干预。早期预防痴呆：从青年期就加以注意，如积极用脑、劳逸结合，保护大脑，注意脑力活动多样化， 保证充足睡眠， 培养广泛的兴趣爱好和开朗性格， 养成良好的卫生饮食习惯，戒除烟酒。积极有效地防治高血压、脑血管病、糖尿病等慢性病。护理操作：七、专科理论问题（附简要答案）1.老年期痴呆包括哪几种类型
8、。老年期痴呆主要包括阿尔茨海默症（ AD ；又称老年性痴呆） 、血管性痴呆（ VD ，又称多发性梗死痴呆） 、混合性痴呆（ MD ；即 AD 合并 VD ）和其他类型痴呆，如外伤、颅内血肿等引起的痴呆四种。但其中以AD 和 VD 为多见，约占全部痴呆的70%-80% 左右。2.阿尔茨海默病的病程分为哪三期。第一期：主要表现为记忆障碍，学习和掌握新信息困难，近期记忆轻微受损，空间定向障碍词汇减少，2 / 3情感淡漠，活动范围减少，生活尚能自理。此期约为1-3 年。第二期：近远期记忆均严重受损，空间定向障碍进一步加重，出现失语、失计算、观念运动性失用。部分日常生活需人照料。此期约为2-10 年。第
9、三期：完全缄默，运动障碍明显，卧床或坐轮椅。大小便失禁。生活完全需人照料。常因压疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。此期约为8-12年。3.血管性痴呆与阿尔茨海默病的临床表现区别。AD 与 VD 的鉴别ADVD起病隐渐较急，发作性的，有高血压史病程进行性缓慢发展波动或呈阶梯样恶化早期症状近记忆障碍脑衰弱综合征全面痴呆以记忆障碍为主的限局性痴呆精神症状判断力、自知力丧失判断力、自知力较好早期即有人格改变人格改变不明显情感淡漠或欣快情感脆弱神经系统早期多无限局性体征存在限局性症状和体征脑影像学弥漫性脑皮质萎缩多发性梗死、腔隙或软化灶案例编写者侯涌钊审核人（专业文档是经验性极强的领域， 无法思考和涵盖全面， 素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）3 / 3
