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1、发药差错分析制度和改进措施科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。找出发药差错出现的原因；1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟
2、悉掌握。四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理：1.一般差错：错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害；2.严重差错。错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者；分装药品错误、用法错误，已发用于病人者；发放假劣药品用于病人者。五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成
3、医疗事故的，由药剂科和医务科处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，并修订相关制度。六、对此次差错事故提出整改措施；1.加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心；2.加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品；3.定期加强药学人员的业务学习。红河州第四人民医院药剂科发药差错分析制度和改进措施（二）原因分析1、交叉过敏反应致用药差错因交叉过敏导致的差错在临床上并不少见，其预防措施：将临床上易引起过敏反应的药物专门列表，确保字迹清楚易于辨认查看;对有药物过敏史的病人，可在其床头挂一药物过敏标志的套环或套牌，以提醒注意;用药过程中执行二人查对制度;治疗室及治疗车上贴有明显标志，
4、以提醒护士注意查对病人是否有药物过敏史;制订与之相关的制度，并告知所有的工作人员。2、一药多名、药名近似、异药同名等因素致临床用药差错近年来药品行业规范正日趋与国际惯例接轨，药名的命名也正纳入正轨，即严格按照世界卫生组织inn命名原则及国家药典委员会药品命名原则去执行。同药异名现象源于商品名的使用，一种药品的商品名因国家及厂商的不同，可有几个、十几个、甚至几十个。一药多名是药物易混淆造成用药差错原因之一。不同用途药物的异药同名主要源于外文缩写。如吡哌酸和苯丙醇胺的外文缩写均为ppa。药名形音相似用途不同，如阿拉明与可拉明等。药品知识缺乏所致用药混淆，如将试剂乙醚代替医用乙醚使用。避免因一药多名
5、、异药同名、药名近似及临床用药与试剂用药相混淆造成的用药差错，根本在于要求护士必须充分了解药品的理化性质、类属、适应证及用药注意事项，同时了解国际药品名称的相关知识。3、相同姓名病人的用药差错查对时应叫全名;名字相同的病人不应住在同一病室;用药前核对住院号、床号、姓名、药名、剂量、时间等;了解病史。4、查对制度流于形式。输错液体、发错药、配输错血发生率最高，因粗心大意没有严格进行查对而致的缺陷；查对制度是护理人员在从事护理活动中得出的经验教训的总结。护士为病人输液或发药时呼叫病人的床号或名字，由于其他病人未听清楚便应答，加之护士注意力不集中，未核对就为病人进行输液、发药。5、护理人员配备不足目
6、前医疗护理工作负荷量大，加之护士人力不足，各班工作量分配不均衡，护士容易分心出错产生身心疲劳综合征，最终导致发生差错的概率增加。6、不同班次出错情况分析，白班出错率（_）远远高于其他班次，与白班治疗多、各项护理时段操作经手人员多、干扰大、工作量大、工作紧张等有关，中、夜班治疗相对较少、操作经手人员少，环境相对安静，故差错较低。临床用药差错的护理防范措施1、建立护理质量讲评制度每季度对发生的护理缺陷进行全院护理质量讲评，从事故的角度来查找、分析临床护理存在的问题，防患于未然；每年通过不同形式对护士进行风险意识及有关防止差错事故的教育，特别是法律知识的培训。注重人性化管理，完善管理支持系统全面倡导
7、护理管理人性化，减少护理差错的发生。2、改进查对方式，注重细节管理，针对护理缺陷，认真进行分析，寻找其缺陷漏洞，建立了临床工作反问式查对制度及床旁医嘱执行单查对、签名制度，以降低护理风险。3、护士在使用新药前应详细阅读药品说明书明确用药注意事项，方可减少发生差错的可能。护士还应告诉病人及家属用药的注意事项。4、熟悉药物的不同用法，建立系统的查对制度。告知病人什么时间用什么药，使病人参与到治疗过程中，以预防差错事故的发生。通过教育使护理人员熟悉药物的不同用法，不同的给药途径，护士只有不断地学习，才能不断掌握药物的正确用法。5、加强培训、继续教育，避免用药差错，合理安排人力资源结合临床工作特点，重病人多、工作量大的科室采取弹性排班制；强化“三基”、“三严”训练，组织学习新业务、新知识。6、对病人进行医学科普教育有助于防止用药差错，病人有医学常识有助于预防某些医疗差错和其他意外。第2页共2页
