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1、先签字还是先救人以心术电视剧为案例分析一、心术电视剧引出的热议热播剧心术激起层层涟漪，剧中展现的医生在临床中面临的很多两难处境让圈外人有所了解。其中，外科医生谷超华在患者家属未到场签字的情况下就进行手术，结果因患者死亡而被家属告上法庭，最后被迫辞职，再次将“先签字还是先救人”的问题展现给我们。其实这不是一个新话题。2007年在北京朝阳医院西院发生的肖志军拒绝签字致孕妇死亡事件，就曾引起极大反响。，面对先签字还是先救人这个话题，不仅涉及法律层面，还关系着如何看待医学的本质、怎样处理道德与法律的关系等问题的思考，一方面我们迫切需要完善术前签字制度，另一方面，面对越来越多的医患关系纷争，也让我们看到
2、医患关系的矛盾才是核心问题。二、引发“先签字还是先救人”矛盾的深层次原因面对“先签字还是先救人”这个问题，答案基本无解，因为它涉及的是两个完全不同层面的问题。一个层面是医学的本质，是理想主义的层面。医学的本质是治病救人，只要病人需要，医生应责无旁贷地提供帮助，这个本质是永恒不变的，这是医学本质的价值观；另一个层面是规章制度和法律。术前需有病人签字是法律上的规定，制度是用来维护社会秩序的，可以随着历史背景和社会大环境等的变化而改变。而医学的本质是医生用知识和善良去帮助需要帮助的人，我们都应忠于医学的本质。绝大多数医生都是有悲天悯人的仁爱之心的，所以才立志于一辈子从事这种又苦又累的工作。在制度与良
3、心之间，我们很欣慰地看到很多像谷超华一样的医生选择良心。然而，面对这一纷争的现象，我们仍需从法律、制度、人性等方面去分析其产生的深层次原因。从法律层面上我们认为，医患关系是一种契约关系，依照合同法的精神，合同双方就是医患双方。只有患者本人才有权就医疗合同的设立、变更、消灭做出决定，同院方达成协议。任何第三者，除非法定事由出现，均无权就患者的医疗问题同医院订立协议。因此，执行现行手术签字制度在诉讼中医方将失去抗辩（权抗辩权是对相对人的给付请求予以拒绝的权利，即对抗请求权的权利）。根据民法通则第5条和合同法第48条等条款的规定，可以解释为院方与患者家属签定的手术协议书不具备法律效力，院方如果拿不出
4、能证明患者同其家属间有委托和被委托的法律关系的证据。那么，院方在手术前让其家属签字所依据的卫生部和国务院的规定因与上位法民法通则和合同法相抵触而失效，医院将失去抗辩权。 另外，签字是医生在诊疗过程中履行告知义务的一个表现形式，包括术前医生谈话，以及患者、家属签字认可两个环节。按说这是一个再正常不过的医疗行为，但由于手术风险的不可控性，一旦出现意外就可能会出现：家属不承认签字时医生已交代清楚病情和风险，或者推脱说是被医生所误导，或者不认可签字者能够代表所有家属的意愿，或者干脆不承认字是自己签的。于是，心术中出现了把术前谈话和签字过程全程录像的镜头，这也许是目前的社会普遍缺失诚信、人们互不信任的环
5、境下，不得已而为之的下策。从某种程度上说，这样的形式并不足取，因为这是对彼此都不尊重的一种表现，可能也无助于降低整个社会缺乏诚信带来的成本。三、德国术前签字制度的借鉴在德国，患者在手术前通常也要签字，但分几种不同情况。第一种情况是，成年患者有判断能力和签字能力的。医生在手术前必须向患者详细说明手术的风险以及用药后可能带来的副作用，如果患者同意签字，医生可以为他实施手术，如果患者不同意签字，医生必须尊重患者的决定。第二种情况是，患者没有判断能力和签字能力，而患者又没有处于生命危急状态，医生必须向患者家属说明手术的风险以及用药后可能带来的副作用，由家属决定是否做手术。通常情况下，医生必须尊重家属的
6、选择。第三种情况是，患者没有判断能力和签字能力，但处于生命危急状态，不手术就会死亡，那么医生必须实施手术救人，这种情况下无需家属签字。第四种情况是，未成年人患者在手术前没有签字权，必须由家长或监护人签字。如果患者处于生命危急状态，医生可以在没有家长或监护人签字的情况下实施手术。然而，在具体实践中，有些情况可能比这更复杂，但基本上可以分为两大类，即一般状态和有生命危险的紧急状态。在紧急状态下，医生有权利也有义务为患者实施手术。总的原则是，治病救人是第一位的。此外，德国基本法第二条规定，人人有生存权。德国刑法规定，意外事故、公共危险或困境发生时需要救助，根据行为人当时的情况急救有可能，尤其对自己无
7、重大危险且又不违背其他重要义务而不进行急救的，处1年以下自由刑或罚金。如果医院有特殊规定，那么医生也必须优先遵守上述国家法律。医生不能为了遵守某些规定而放弃良知，因为一些法规在制定和实施过程中有可能存在漏洞。四、 我国术前签字制度的完善在我国目前的法律体系中，医疗机构管理条例第33条作为医院拒绝实施手术的主要法律依据。然而医疗机构管理条例第33条的规定逻辑上不是很严谨，我们可以考虑对医疗机构管理条例第33 条等相关法律条款进行修改，在患者情况紧急不立即实施手术就有生命危险，且患者不能正确表达自己意志的情况下，可以由经治医院3 个以上的主治医生紧急商讨，如果全体一致认为必须立即进行手术（有1个医
8、生否定即不能通过)，可以无需患者及其家属或关系人的签字而进行手术，医生只需要将患者病情、医疗方案和可能产生的风险等向患方作出解释。此类手术适用的情况可以包括（1）意外事故；（2）突发性灾害；（3）孕妇待产；（4）急性流行病；（5）其他重大危急病症以及不立即进行手术将危急生命的情况，此类手术医方只要在医疗过程中没有重大过失，对患者产生的不良后果不承担法律责任。政府对此类手术给患方予以专项医疗保险，手术费用由国家成立生命医疗保障基金分别给予医方和患方以补助，消除双方在手术成本问题上的顾虑。与手术相关的医疗文书包括术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录等必须予以保
9、存，允许患方及有关方面查阅和复印。为使患方更好地理解手术同意书的内容和意义，手术同意书制度可以采用规范化，统一化的模式，不同种类的疾病，不同形式的手术应制定与之相配套的标准化手术同意书，由相关部门对其格式、内容进行科学、规范的设计并在全国范围内统一使用，解决患者及其家属担心的可能遭遇“霸王条款”的问题，避免太多专业性语言造成患者及其家属理解上的困难。手术同意书中的“手术可能出现的并发症及不良后果”一款的范围由专业机构科学列举，防止范围扩大化。手术同意书除了有医生签字外，可以设立“手术原因”一栏，由医生详细填写，说明患者当时的身体情况、决定实施手术原因以及进行手术的必要性，避免患方对医疗机构实施
10、手术的动机产生不好的猜测。患方如果不同意进行手术，也应要求在手术同意书上注明原因，这样也可以为签字制度或医疗服务的改进提供参考意见。相关部门可以考虑制定关于规范我国医疗急救服务的条款或条例，建立起一套高效的医疗急救体系，使生命濒危的患者在最短的时间内得到医疗急救，可以规定生命受到严重威胁的危重患者，医疗机构必须采取紧急措施进行诊治，不得拒绝收治。医疗急救过程力求简单迅速，简化决定过程，减免医疗费用，把握挽救患者生命的最佳时机。医院应设立类似“生命绿色通道”性质的专门急救中心或急诊室，完善120急救电话服务的运作，为急救行为设立专用通道、专用救护车、手术室等，保障急救中心在医疗资源使用上的优先性。医院急救部门在必要条件下要有实施院外急救的能力，并确保急救通讯系统和运输系统的正常运行。政府相关部门也应对医疗急救服务提供财政、交通、保险、福利、信息等方面的支持，保障患者生命急救渠道的畅通无阻。
