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1、精选优质文档-倾情为你奉上综合医院评审工作分工（总务后勤）四、应急管理评审标准评审要点支撑材料自评等级1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。院办负总责【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。（院办）2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。（院办）3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。（医务科）4.根据卫生行政部门指
2、令承担突发公共卫生事件防控工作。（医务科）5.有完备的应急响应机制。（院办）1.各级政府应急预案；2.政府相关文件；3.突发事件医疗救援预案；4.防控预案；5.响应机制（并入防控预案）。【B】符合“C”，并1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。（院办）2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。（医务科、护理部、预防保健科、门诊部）1.医院总应急预案及流程；2.工作记录。【A】符合“B”，并对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。（医务科）分析总结记录。1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应
3、急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制（）1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）院办负总责【C】（院办）1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.医院总应急预案；2.见1；3.见1；4.见1；5.见1加流程图；6.见1；7.考试考核记录。【B】符合“C”，并
4、1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。（院办）2.有信息报告和信息发布相关制度。（院办）3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（院办、总务科、设备科）1.见C级1；2.信息报告与发布制度（可并入总应急预案）；3.见C级1【A】符合“B”，并1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。（院办）2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。（院办）1.应急演练记录；2.新闻发言人制度（可并入应急预案）。1.4.
5、3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（）1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）院办负总责【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。（院办）潜在风险评估记录。【B】符合“C”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。（院办、医务科、护理部、门诊部、总务科、保卫科、设备科、信息科）灾害脆弱性分析报告。【A】符合“B”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训
6、与教育。（院办、医务科、护理部、院感办、门诊部、总务科、保卫科、设备科、信息科）相关应急预案（医疗、后勤等应急预案），应急预案版次，应急预案培训记录。1.4.3.2编制各类应急预案（）院办负总责【C】1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。（各职能科室）2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。（各职能科室）3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。（各职能科室）1.各专项应急预案和操作流程，有流程图；2.医院总应
7、急预案，部门应急预案及其流程图；3.节假日及夜间应急预案（可并入总应急预案或部门应急预案）；4.总应急预案中要有组织架构图。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。（院办）医院应急预案手册。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。（各职能科室）应急预案版次。1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。院办负总责【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员
8、进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。（各职能科室）2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。（全院各科室）3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。（院办及相关科室）1.应急培训与考核计划；培训考核记录；2.防灾训练记录；3.突发事件演练记录（要有图片资料）。【B】符合“C”，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。（各职能科室）2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。（全院各科室）3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。（院办）4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。（医务科、护理部、院感办、
9、门诊部、预防保健科）1.培训考核记录；2.考核记录；3.联合演练记录；4.传染病爆发应急演练。【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。（院办）考核资料、现场提问。1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。1.医院停电总体预案和主要部门（例如手术室、ICU、急诊科、信息科、医技科室等）应急预案；4.现场提问。【B】符合“C”，并1.对本院备置的应急发电装置与线
10、路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。1.电路维护与负荷试验记录；2.见应急预案；3.常规维护记录。【A】符合“B”，并1.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。2.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。3.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。1.排班表，交接班记录；2.相关部门停电应急处理记录（总务科、停电科室停电记录时间、处理要一致）；3.监管记录。1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。总
11、务科、设备科、1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。总务科、设备科负总责，院办监管【C】1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。1. 有应急物资和设备的储备计划；2. 有应急物资和设备的管理制度、审批程序；3. 有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】符合“C”，并1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有
12、水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。（院办）1.维护记录、自查记录；3.主管部门监管记录。【A】符合“B”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。供应协议。第二章 医院服务4.10.3.2按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。总务科负责、院感办指导协助【C】1.按照医疗废物管理条例要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。院感办、总务科2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。总务科3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。总务科、院感办1医疗废物管理条例. 医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范；2.见1；3.培训记录，
13、访谈，实地查看。【B】符合“C”,并主管部门履行监管，对落实情况进行监督检查。总务科、院感办监管记录【A】符合“B”,并医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。总务科环保部门评估报告二十三、临床营养管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料自评等级4.23.1营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行食品安全法等相关法律法规。 4.23.1.1 设营养科（室），并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。【C】1.设置营养科（室）。2.配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）
14、营养专业人员。3.营养医师具有执业医师证书，具备相应的基本技能。4.营养护士具有执业护士证书，具备相应的基本技能。5.有各级各类人员岗位职责。6.各级各类人员熟悉并履职本岗位职责。【B】符合“C”，并1.营养科设有营养门诊、营养代谢实验室（可在检验科内设置）、治疗膳食配置室、场内营养配置室。2.临床营养专业人员与床位比不少于1200。3.营养医师占专业人员的比例50%，有完整的人才梯队。4.科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称。【A】符合“B”，并1.营养食堂有A级资质证书。2.医院有肠外营养配置室（可在药学部设置）。3.科室主任为正高职或担任全国性、省级专科协会的常委。4.23.1.2开展临床营养工作。 【C】1.有满足营养门诊工作的基本设施。2.肠内营养配制室具备相应工作条件。3.开展营养风险筛查和营养评定。4.治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。【B】符合“C”，并 1.营养门诊每周不少于5个单元。2.肠内营养制剂的应用种类不少于10种。【A】符合“B”，并1.开设社区营养门诊。2.与临床科室合作开展专科营养门诊。3.开设健康体检营养咨询服务。
